汪慧娟，郎黎薇，任學(xué)芳，鄭紅云

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

循環(huán)管理(PDCA)方法于20世紀(jì)50年代由美國管理學(xué)家戴明提出，分為計劃(plan，P)、執(zhí)行或?qū)嵤?do，D)、檢查(check，C)、處理(action，A)4個階段進行，是具有大環(huán)扣小環(huán)、螺旋式上升循環(huán)特點的管理過程［1］。健康教育是一種連接健康和行為之間的教育過程，是研究傳播保健知識和技能，影響個人和群體行為，預(yù)防疾病、消除危險因素、促進健康的一門學(xué)科［2］。我院神經(jīng)外科急救中心主要收治各類顱腦損傷患者，為了提高顱腦損傷患者滿意度，我科在2010年1—12月將PDCA循環(huán)模式運用于顱腦損傷患者的健康教育中，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2010年1—12月我院神經(jīng)外科急救中心共收治顱腦損傷患者603例，其中男457例，女146例，平均年齡(48.0 ±17.6)歲，平均住院天數(shù)(14.3 ±8.9)d。致病因素:硬膜外血腫89例，硬膜下血腫83例，腦挫裂傷112例，腦內(nèi)血腫57例，腦積水94例，腦脊液漏42例，顱骨缺損79例，視神經(jīng)損傷31例，其他16例。

2 方法

2.1 計劃階段

2.1.1 制定健康宣教內(nèi)容 充分發(fā)揮高年資護士的積極性，總結(jié)臨床護理經(jīng)驗，查找相關(guān)資料，將病房常見的顱腦損傷的一般病程、癥狀處理、手術(shù)方式、麻醉種類、各種手術(shù)前的準(zhǔn)備方法及意義、術(shù)后康復(fù)鍛煉的步驟和方法、出院后的注意事項等進行整理歸納，寫成既符合醫(yī)學(xué)科學(xué)又通俗易懂的教育材料，并制成宣傳冊，供患者隨時翻閱。

2.1.2 對科室護士的培訓(xùn)

2.1.2.1 提高護士業(yè)務(wù)能力 每個月組織病房小講課，護理查房，科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，及不定期的醫(yī)師授課，并定期進行考核。通過開展各類業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，不斷豐富?？浦R，更新護理理念，調(diào)動和激發(fā)護士的積極性與創(chuàng)造性，提高護士業(yè)務(wù)能力。

2.1.2.2 健康教育方法的培訓(xùn) 在進行健康教育前護士應(yīng)先了解患者的基本背景資料，如患者年齡、文化程度、生活習(xí)慣、家庭狀況、職業(yè)、社會經(jīng)歷等，同時還必須清楚地了解患者的病情、對哪些指導(dǎo)內(nèi)容比較感興趣。交談時，護士應(yīng)掌握一定的溝通技巧，從最熟悉的人或事物談起，并根據(jù)疾病的相關(guān)知識，結(jié)合患者的需要開展健康教育，從而提高患者對護士的信任感和對學(xué)習(xí)的興趣，使健康教育取得良好的效果。

2.1.3 制訂計劃 針對各類顱腦損傷的特性及住院的各個不同階段，制定出具體、實用的健康教育的內(nèi)容，并采取多樣化的教育方式，如計劃性教育、隨機性教育、小組式教育、利用專題、小冊子、黑板報等進行宣傳教育，對患者及其家屬進行系統(tǒng)的、有計劃的指導(dǎo)，使健康教育達到預(yù)定的目標(biāo)。

2.2 實施階段

2.2.1 入院宣教 護士應(yīng)用溫和的態(tài)度向患者做自我介紹并介紹環(huán)境及相關(guān)制度，使患者及家屬消除緊張感。危重患者入院后護士應(yīng)及時通知醫(yī)師并介紹病情，將患者處置好以后再介紹病房的規(guī)章制度，這樣效果較好。

2.2.2 對癥宣教 顱腦損傷的患者常伴有頭痛、頭暈、視物模糊、步態(tài)不穩(wěn)、偏癱、失語、癲癇和躁動等癥狀，護士在完成護理工作的同時應(yīng)做好相關(guān)的健康宣教。頭痛患者在給予疼痛護理的同時應(yīng)向患者解釋頭痛發(fā)生的原因、疼痛分級、現(xiàn)給予何種止痛措施、預(yù)期達到的效果等;對視物模糊、步態(tài)不穩(wěn)、偏癱的患者，應(yīng)做好預(yù)防跌倒/墜床的相關(guān)宣教;對失語的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者家屬在失語期間如何幫助患者樹立信心、如何進行有效的溝通、如何進行語言功能訓(xùn)練等;對癲癇患者向患者及家屬宣教癲癇發(fā)生的原因、如何正確記錄并描述癲癇的發(fā)生、發(fā)生時的注意事項、癲癇藥物使用的注意事項等;躁動患者在給予約束前，需向家屬說明約束的重要性和必要性，并取得家屬的同意。

2.2.3 隨機宣教 在整個住院過程中對患者及其家屬進行隨機和有的放矢的健康教育。顱腦損傷的患者常需要進行CT、MRI等檢查，檢查前應(yīng)使患者及其家屬對該檢查的目的、重要性、檢查中的注意點等有一定的了解，從而給予配合。在進行打針、發(fā)藥時，可為患者做相應(yīng)的用藥指導(dǎo)。對一些特殊藥物，告知患者藥物的作用、用法及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者嚴格遵醫(yī)囑服藥，要做到劑量準(zhǔn)確、時間準(zhǔn)確、用法準(zhǔn)確，不隨意停藥、改藥。如在使用甘露醇時必須快速輸入，不得外滲，用藥后觀察尿量的變化等。慢性硬膜下血腫的患者術(shù)后取頭低腳高位，該體位對患者造成明顯不適，患者依從性差，術(shù)前向患者及家屬宣教該體位的目的、重要性及所需時間，取得其理解與配合。

2.2.4 定期宣教 按計劃定期講課，一次講課時間不宜過長，控制在1 h以內(nèi)，內(nèi)容不宜過多、過深。我院神經(jīng)外科每個月開展1次健康宣教日活動，包括醫(yī)師、護士對?？浦R的講解及專家答疑，該活動受到廣大患者及家屬的好評。每個月2次由本病區(qū)的主任醫(yī)師、床位醫(yī)師、護士共同組織病區(qū)內(nèi)患者及家屬進行互動交流，提高患者及家屬的主動參與意識，積極進行發(fā)言、提問，由醫(yī)師和護士對顱腦損傷的相關(guān)知識、飲食、休息、康復(fù)、心理等進行應(yīng)答，通過醫(yī)、護、患之間的溝通，從而及時解決患者遇到的問題。

2.2.5 出院宣教 出院前，針對不同的顱腦損傷的特點結(jié)合患者的神志、GCS評分，給患者講解出院后的語言及肢體功能鍛煉方法、飲食指導(dǎo)、注意事項及復(fù)診時間。出院后，我們對患者進行電話回訪，通過交談了解患者疾病轉(zhuǎn)歸、心理狀態(tài)及肢體活動情況，及時解決患者及其家屬提出的疑問及遇到的問題。

2.3 檢查階段 每天護理組長在與患者及其家屬交流的過程中，了解患者的滿意度及健康教育內(nèi)容的知曉情況。檢查護士是否及時巡視病房、呼叫后有無及時應(yīng)答、新入院的患者是否熟悉病區(qū)環(huán)境、是否知道自己的床位醫(yī)師、護士及護士長的姓名、是否了解自己的病情;患者在檢查前是否了解該檢查的目的和注意事項;擇期手術(shù)患者是否知道手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)方法及術(shù)后注意事項;出院患者是否知道如何進行康復(fù)鍛煉、何時門診隨訪等。護士長不定期對各階段健康教育的完成情況進行抽查。通過檢查，發(fā)現(xiàn)并記錄健康教育中存在的問題。

2.4 總結(jié)處理階段 處理階段是PDCA循環(huán)最后環(huán)節(jié)，也是鞏固成績，總結(jié)階段［3］。根據(jù)患者在住院不同階段的健康教育中出現(xiàn)的問題，針對各項具體情況，總結(jié)分析，找出原因，針對原因制定相應(yīng)的整改措施，使每次循環(huán)都能解決一些實際的問題，以此循環(huán)，從而使健康教育的內(nèi)容不斷得到完善。

2.5 評判指標(biāo) 每一季度末將患者滿意度(包括服務(wù)態(tài)度、巡視病房、打針技術(shù)、呼叫應(yīng)答);患者對健康教育內(nèi)容的知曉情況(包括病情、用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo));護士業(yè)務(wù)能力(包括理論考核及操作考核)的數(shù)據(jù)進行分析。

2.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。

3 結(jié)果

3.1 2010年1—4季度患者滿意度情況 見表1。

3.2 2010年1—4季度患者健康教育內(nèi)容知曉情況見表2。

3.3 2010年1—4季度護士業(yè)務(wù)能力考核情況 見表3。

表1 2010年1—4季度患者滿意度情況 (%)

表2 2010年1—4季度患者健康教育內(nèi)容知曉情況(%)

表3 2010年1—4季度護士業(yè)務(wù)能力考核情況(分，±s)

表3 2010年1—4季度護士業(yè)務(wù)能力考核情況(分，±s)

季度理論考核 86.72 ±4.31 90.38 ±2.74 93.16 ±2.37 95.86 ±2.內(nèi)容 第1季度 第2季度 第3季度 第4 45操作考核 86.19 ±3.29 89.31 ±2.35 92.90 ±1.94 94.25 ±1.81

4 討論

4.1 PDCA管理提高了患者的滿意度 PDCA循環(huán)運用于顱腦損傷患者健康教育以來，根據(jù)顱腦損傷患者不同的疾病特性、年齡、心理承受能力和文化程度，護士在患者入院后的各個不同的時間段進行全面且有針對性的健康教育。隨著護士與患者之間溝通的深入，發(fā)現(xiàn)在服務(wù)態(tài)度、巡視病房、打針技術(shù)和呼叫應(yīng)答等護理工作中存在的不足。例如，有些患者反映呼叫后不能及時應(yīng)答，針對這一問題我們進行原因分析，考慮可能存在以下情況:①病房工作比較繁忙;②部分時間段呼叫比較集中;③接到呼叫后未及時回應(yīng);④解釋工作不到位等。針對上述原因制定整改措施:①護士長每天按需調(diào)配護士;②合理適當(dāng)?shù)恼{(diào)整補液順序(除了脫水劑、抗生素等必須按時使用的藥物，其他輸液實行錯峰制，即交錯更換患者250 mL和500 mL的補液);③接到呼叫后先在呼叫器上對患者進行回應(yīng);④做好解釋工作取得患者的理解，同時將具體內(nèi)容記錄在案，以備日后總結(jié)。通過對上述護理工作中存在的不足進行分析原因，并及時予以解決，患者的滿意度也在不斷的上升。

4.2 PDCA管理提高了健康教育的有效性 PDCA循環(huán)是科學(xué)的全面的質(zhì)量管理，反映了人們“認識—實踐—再認識—再實踐”的認識事物的客觀規(guī)律［4］。在充分掌握病情的前提下，不僅可以及時了解患者的需求和心理變化，還能不斷發(fā)現(xiàn)健康教育中存在的不足，找出原因，使健康教育內(nèi)容不斷得以完善。例如，我們在檢查的過程中發(fā)現(xiàn)，有些患者及家屬對健康宣教的內(nèi)容不了解，針對這一情況進行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)可能存在以下原因:有部分護士忽視了健康教育，如用藥指導(dǎo)中有護士對指導(dǎo)的內(nèi)容一句話帶過，對服用丙戊酸鈉的患者告知按醫(yī)囑服藥不能隨意停藥減藥，但并未告知患者這是什么藥、該藥對顱腦損傷患者的重要性、有什么作用及不良反應(yīng)、為什么不能隨意停藥減藥等;顱腦損傷的患者術(shù)后需要早期康復(fù)訓(xùn)練，因患者神志不清、不能自主運動或其他原因，護士對其家屬進行了康復(fù)指導(dǎo)，而接受指導(dǎo)的家屬未能有效傳達指導(dǎo)內(nèi)容;顱腦損傷的患者常伴有記憶力減退，患者往往在護士為其做完宣教后不久就將宣教的內(nèi)容忘記了，有的甚至連是否做過宣教都不記得。針對上述原因制定整改措施:對少部分護士進行教育及業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其對健康宣教的重視及?？萍寄?多次重復(fù)地為患者及其家屬進行宣教，同時將宣教的內(nèi)容寫在紙上或?qū)⑾嚓P(guān)的宣傳冊交給患者及其家屬，便于隨時、反復(fù)翻閱。將PDCA循環(huán)運用于健康教育后，對患者進行多樣化的健康教育，并不斷總結(jié)完善，使患者對病情、用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)的知曉有明顯提高。通過開展各類業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，如病房小講課、護理查房，科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及不定期的醫(yī)師授課等，定期進行理論考核、操作考核，護士在業(yè)務(wù)方面的能力也有了很大的提升。

4.3 PDCA管理提高了護理人員的自身素質(zhì) 將PDCA循環(huán)運用于顱腦損傷患者的健康教育以來，患者及家屬對我科護士無論在業(yè)務(wù)知識上還是在服務(wù)態(tài)度上都給予了肯定的評價，患者的滿意度和護理質(zhì)量不斷得到提高，也使我們感受到自身的工作價值。在為患者進行健康教育的同時，促使我們不斷學(xué)習(xí)，拓寬自己的知識面，加強護患溝通交流，使患者對我們產(chǎn)生了信任感，我們也增加了對患者的同情心和愛心，對提升護患關(guān)系起到了積極的作用。

［1］朱玉泉.PDCA管理法在手術(shù)室試用期護士培養(yǎng)中的應(yīng)用［J］.護理研究，2002，16(2):109-110.

［2］溫麗娟，劉永華，郭婧.臨床實用護理知識與技術(shù)［M］.哈爾濱:黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社，2004:47.

［3］王蓓，盧根娣，于冬梅，等.質(zhì)量管理循環(huán)程序在臨床護理教學(xué)管理中的應(yīng)用［J］.上海護理，2010，10(1):24-27.

［4］李秋潔，主編.護理管理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:91-94.