施 娟，周月秀，陸 靜，吳愛榮，解海霞，黃婷君

(上海陽光康復中心養(yǎng)志康復醫(yī)院，上海 201619)

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是指脊髓損害并使其運動、感覺和反射等主要功能出現(xiàn)障礙的一類損傷［1］。我國是脊髓損傷的高發(fā)國家，每年新增加病例約5萬人。由于脊髓損傷對上運動神經(jīng)元、下運動神經(jīng)元不同程度損害所致神經(jīng)源性膀胱功能障礙，造成逼尿肌過度反射或逼尿肌-括約肌協(xié)同失調，殘余尿量增加;泌尿道器械或經(jīng)尿道診療操作，如留置導尿或其他引流裝置等，誘發(fā)下尿路感染［2-3］。脊髓損傷患者常見的并發(fā)癥之一為神經(jīng)源性膀胱功能障礙。間歇導尿(intermittent catheterization)被國際尿控協(xié)會(International Continence Society)推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙功能障礙的首選方法［4］。目前，國內的有關文獻雖經(jīng)常提到該導尿方法，但我國綜合性醫(yī)院由于住院天數(shù)的限制，對脊髓損傷患者無法進行系統(tǒng)的膀胱功能訓練，未能早期、及時的對脊髓損傷患者進行膀胱功能訓練的介入，規(guī)范化的間歇導尿技術未廣泛應用。為此，我們通過對社區(qū)脊髓損傷者的調查，了解間歇導尿在脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱功能障礙者應用的現(xiàn)狀及影響因素，為康復?？漆t(yī)院、社區(qū)與家庭實施針對性的康復護理提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2010年9月—2011年12月抽取社區(qū)脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱功能障礙者76例，其中男39例，女37例，年齡19～74歲，平均年齡(45.7±3.3)歲;脊髓損傷部位:頸椎14例，胸椎39例，腰椎23例;損傷程度:完全性損傷18例，不完全性損傷58例;文化程度:小學以下1例，初高中61例，大學以上14例;經(jīng)濟收入:1 000元以下38例，1 000～2 000元31例，2 000元以上 7例;病程 1～39年，平均(10.5±2.5)年。

1.2 方法 采用自行設計的脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱功能障礙者排尿方式調查表和應用間歇導尿影響因素的調查表，內容包括脊髓損傷者的基本信息、排尿方式和應用間歇導尿的狀況及影響因素等方面。調查者以問卷為基礎，與被調查者交談，充分講解問卷中各項問題及填表要求，使患者完全理解后填寫，并當場回收調查表。共發(fā)放76份，回收有效問卷76份，回收有效率100%。

2 結果

2.1 脊髓損傷患者的排尿方式 見表1。

2.2 脊髓損傷患者應用間歇導尿的影響因素 見表2

表1 脊髓損傷患者的排尿方式 (n=76)

表2 脊髓損傷患者應用間歇導尿的影響因素 (n=76)

3 討論

3.1 脊髓損傷患者對間歇導尿的應用現(xiàn)狀 間歇導尿指不將尿管留置于膀胱內，僅在需要時插入膀胱，排空后即拔除。間歇導尿可使膀胱間歇性擴張，有利于保持膀胱容量和恢復膀胱收縮的功能。間歇導尿可分為無菌性間歇導尿(sterile intermittent catheterization)和清潔間歇導尿(clean intermittent catheterization)或自我清潔間歇導尿(clean intermittent self catheterization)。表1顯示，有48.7% 脊髓損傷者排尿方式為留置導尿，21.1%為叩擊或腹壓排尿，只有5.3%為間歇導尿。說明脊髓損傷者很少采用間歇導尿的排尿方式。

3.2 脊髓損傷者對間歇導尿的應用存在認知障礙

3.2.1 認為增加尿路感染機會是應用間歇導尿的主要障礙之一。表2顯示，脊髓損傷者對尿路感染的原因存在誤解，92.1%的脊髓損傷者不同程度的認為采用清潔間歇導尿會增加尿路感染的機會，85.5%的脊髓損傷者認為間歇導尿比留置導尿更容易引起尿路感染，拒絕采用間歇導尿。因此，消除脊髓損傷者的顧慮和擔憂顯得尤為重要。其實，留置尿管所引起的并發(fā)癥較多，如尿路感染、尿道狹窄、附睪炎、陰莖陰囊膿腫或瘺、膀胱和腎結石及膀胱腫瘤等，并且長期留置尿管加大了上尿路功能損害的風險［5］。長期留置導尿易損害尿道黏膜，降低其免疫力，還會使具有抗菌功能的前列腺液流入尿道受阻，引起尿路感染的概率達90%以上［6］。而間歇導尿可有效地排空膀胱，減少殘余尿量。研究表明，膀胱殘余尿量與尿路感染呈正相關。這與膀胱的過度膨脹導致膀胱壁血流減少，從而容易引起細菌感染有關［7］。Turi等［8］對比間歇導尿和留置導尿兩組患者泌尿系并發(fā)癥的發(fā)生率，腎盂腎炎的患病率分別為5.0%和25.0%，附睪炎的發(fā)病率分別為2.5%和7.0%，尿膿毒癥分別為0和5.0%;認為間歇導尿較留置尿管更安全，長期并發(fā)癥發(fā)生率更低。護士可以向脊髓損傷者講解神經(jīng)源性膀胱功能障礙的管理方法，大量文獻均認同早期間歇導尿是脊髓損傷者首選的最安全的排尿方式，在維持膀胱良好順應性和預防上尿路功能損害方面具有重要作用。1971年Lapides提出，間歇導尿應嚴格掌握間歇時間，避免膀胱過度膨脹，即使患者在導尿時帶入少量細菌，膀胱仍保持一定的抵抗力，不會造成感染［9］。通過對間歇導尿綜合療法和留置導尿及常規(guī)護理比較，前者建立反射性膀胱明顯多于后者;尿路感染、損傷、因排尿障礙再次入院者明顯少于后者［10］。間歇導尿不僅是為了恢復膀胱的功能，更主要的使膀胱有規(guī)律地貯存和排出尿液，并能免除留置導尿的不便并顯著降低尿路感染的發(fā)生率及其他并發(fā)癥，使患者生存期延長，生活質量得到改善。

3.2.2 擔心間歇導尿會引起尿道損傷而且操作麻煩，不如留置導尿方便、經(jīng)濟也是主要影響因素之一 表2顯示，88.2%的脊髓損傷者不同程度的擔心間歇導尿會導致尿道損傷，82.9%和69.7%脊髓損傷者認為間歇導尿還不如留置導尿方便、經(jīng)濟而且操作麻煩。原因是脊髓損傷者在住院期間，未接受規(guī)范的膀胱功能訓練和間歇導尿操作指導，導尿時由于操作不熟練或導尿管前端未充分潤滑，使局部黏膜水腫破損。事實上，有研究表明，護士及家屬或患者自行導尿，消毒尿道口后，取分泌物進行細菌培養(yǎng)，顯示護士間歇導尿組與家屬或患者自行間歇導尿組的感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義;且脊髓損傷者多為截癱，上肢活動正常，自我間歇導尿具有可行性［11］。護士可以根據(jù)脊髓損傷者的個體情況，講解間歇導尿的可行性，并對脊髓損傷者及家屬進行教育，使他們懂得間歇導尿對于神經(jīng)源性膀胱功能障礙管理的重要性，讓脊髓損傷者心理上接受并配合此項操作，并教會導尿方法。同時，應詳細講解操作注意事項，嚴格執(zhí)行洗手流程，保證物品的相對無菌;定期做尿常規(guī)和洗手前后細菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)泌尿系感染及時采取相應的治療措施。導尿時應充分潤滑尿管，操作要輕柔，對男性患者插尿管時，注意尿道解剖特點，尿道括約肌痙攣時，應稍作停頓后再插管，盡可能避免尿路損傷的發(fā)生。

3.2.3 對排尿方式不當引起的后果認識不足 表2顯示，有56.6%和21.1%脊髓損傷者認為脊髓損傷后神經(jīng)功能無法恢復而安于現(xiàn)狀和對腹壓輔助排尿的危害不了解。脊髓損傷者認為，腹壓排尿方便，只要能把小便壓出來就可以了。護士應解釋間歇導尿與腹壓排尿的利害關系，其實，腹壓排尿可能導致膀胱壓力超過安全范圍。目前，公認的膀胱壓力上限是40 cmH2O，當壓力超過時引起尿液反流，造成腎積水。因此，為了保護上尿路功能，在很大程度上該方法已經(jīng)被廢除［4，12］。

3.3 脊髓損傷者對排尿處理費用的認識 表2顯示，有15.8%脊髓損傷者擔心長期間歇導尿耗材費用大。其實，損傷早期規(guī)范的使用間歇導尿，有利于膀胱功能的恢復，隨著殘余尿量的減少，可以減少導尿次數(shù);間歇導尿還能明顯減少尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生，耗材費用相比治療并發(fā)癥的費用低;且近年來，我國對康復醫(yī)療越來越重視，康復治療的耗材有望納入醫(yī)保范圍。醫(yī)務人員要關心脊髓損傷者的生理、心理及社會層面的需求，鼓勵家人多與脊髓損傷者相處，應該為脊髓損傷者提供社會活動的條件、環(huán)境，鼓勵社區(qū)脊髓損傷者參加“中途之家”等;通過社會和單位及街道幫困捐助，愛心人士的捐贈，基本醫(yī)療保險的不斷健全，以解決脊髓損傷者的后顧之憂。

3.4 缺乏專業(yè)指導 表2顯示，65.8%脊髓損傷者認為缺乏專業(yè)醫(yī)務人員的指導，錯過了早期應用間歇導尿最佳的時機。主要原因:在我國，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病一直存在著重視搶救生命、忽視功能恢復的傾向，加上已往對神經(jīng)源性膀胱功能障礙認識不足，使許多患者未得到早期功能康復。事實上，受傷后8～35 d早期開始進行間歇導尿更有利于膀胱功能的恢復［4］。脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱功能障礙傷后6個月進入慢性期，神經(jīng)障礙已大致固定。在脊髓休克期(一般數(shù)日～10周)，膀胱處于無反射無收縮的狀態(tài)，但尚保存著尿道內括約肌的括約機制，外括約肌的肌電圖一般仍存在。由于括約肌尚有張力，故一般不發(fā)生尿失禁，而主要表現(xiàn)為尿潴留，如能及時采取間歇導尿解除尿潴留，使膀胱保持正常的貯尿和排尿狀態(tài)，即所謂“穩(wěn)定性膀胱”［12］。目前認為，間歇導尿是協(xié)助膀胱排空的金標準。早期實行間歇導尿是協(xié)助膀胱周期性擴張與排空，維持近生理狀態(tài)以促進膀胱功能的恢復。間歇導尿包括清潔間歇導尿和無菌間歇導尿，清潔間歇導尿對于神經(jīng)源性膀胱功能障礙者近期和遠期都是安全的，無菌間歇導尿更有助于減少泌尿系感染和菌尿的發(fā)生［13］。因此，康復護士作為脊髓損傷者的教育者和指導者，應以高度的同情心和責任感，對于社區(qū)脊髓損傷者，在康復醫(yī)院內，以“中途之家”脊髓損傷者康復培訓的形式，進行膀胱功能的評估，對適宜間歇導尿者進行具體操作訓練，讓其接受并掌握間歇導尿的方法。更重要的是對于入住康復?？漆t(yī)院的脊髓損傷患者，康復?？谱o士應深入病房，耐心講解神經(jīng)源性膀胱功能障礙管理和間歇導尿的相關知識，同時，鼓勵有相同疾病，具有相同體驗的病友的進行勸說和建議，會有很大的說服力，讓患者盡快接受膀胱功能訓練，早期實施間歇導尿，達到“穩(wěn)定性膀胱”的目標。

4 小結

間歇導尿對于許多脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者的治療來說仍是主流治療，對患者近期和遠期都是安全的［14］。在國外，間歇導尿被推薦為最佳的膀胱管理方法，已得到廣泛的應用。但脊髓損傷者的各種因素影響了間歇導尿的正確應用，使許多脊髓損傷者的神經(jīng)源膀胱沒有得到有效的管理，引起以尿路感染為主的泌尿系并發(fā)癥，嚴重影響患者的生存質量。因此，加強對患者的認知教育，指導患者或家屬采用正確的膀胱管理方法，掌握間歇導尿的操作技能，可以減少脊髓損傷者的泌尿系并發(fā)癥，協(xié)助功能障礙的患者重塑生活自理能力，回歸家庭、工作和社會。

［1］江宏.脊髓損傷的泌尿系統(tǒng)康復護理［J］.實用骨科雜志，2008，14(8):511-512.

［2］毛戎秋，蔣竟杭，彭慧.脊髓損傷康復期尿路感染的危險因素［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2010，25(10):956-962.

［3］Singh R，Rohilla RK，Sangwan K，et al.Bladder management methods and urological complications in spinal cord injury patients［J］.Indian J Orthop，2011，45(2):141-147.

［4］中國康復醫(yī)學會康復護理專業(yè)委員會.神經(jīng)源性膀胱護理指南(2011年版)(二)［J］.中華護理雜志，2011，46(2):210-216.

［5］廖利民.神經(jīng)源性膀胱尿路功能障礙的全面分類建議［J］.中國康復理論與實踐，2010，16(12):1101-1102.

［6］孫巍，張曉萍.脊髓損傷后非手術病人泌尿系管理的現(xiàn)狀［J］.護理研究，2006，20(8C):2170-2171.

［7］劉西花，高杰，岳壽偉.脊髓損傷患者尿路感染的影響因素研究［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2011，26(3):261-262.

［8］Turi MT，Hanif S，F(xiàn)asih Q，et al.Proportion of complications in patients practicing clean intermittent self-catheterization(CISC)vs indwelling catheter［J］.J Pak Med Assoc，2006，56(9):401-404.

［9］孟曉紅.尿失禁患者的家庭保健和自我護理［J］.上海護理，2009，9(5)92-93.

［10］付杰，蔡秀娟，彭全成，等.間歇導尿綜合療法對脊髓損傷患者膀胱功能恢復的影響［J］.中國康復，2010，25(1):76-77.

［11］夏艷萍，鄭紅云，趙超男，等.脊髓損傷患者自我間歇導尿的可行性研究［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，14(10):624-625.

［12］周天健，李建軍.脊柱脊髓損傷現(xiàn)代康復與治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:960-968.

［13］Ku JH，Jung TY，Lee JK，et al.Risk factors for urinary stone formation in men with spinal cord injury:a 17-year follow-up study［J］.BJU Int，2006，97(4):790-793.

［14］廖利民.神經(jīng)源性膀胱的治療現(xiàn)狀和進展［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2011，26(3):201-205.