顧蘭蘋，孫玉梅，劉 粵

(上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135)

目前四肢手術(shù)時首選氣壓止血帶作為止血工具，目的是為有效地控制術(shù)中出血，保持手術(shù)視野清晰，縮短手術(shù)時間。但在臨床工作中常發(fā)現(xiàn)有部分患者因氣壓止血帶的使用不當(dāng)導(dǎo)致皮膚損傷、止血帶麻痹、筋膜間隙綜合征和深靜脈栓塞等止血帶損傷等并發(fā)癥，其中以皮膚的損傷為最常見［1-2］。不僅給患者增加額外的身心創(chuàng)傷，影響了疾病的康復(fù)進(jìn)程，而且容易誘發(fā)醫(yī)患矛盾，給臨床工作帶來一系列負(fù)面效應(yīng)。如何正確認(rèn)識氣壓止血帶使用時對皮膚形成的損傷因素，采取合理的護(hù)理對策，減少因此產(chǎn)生的再次損傷是護(hù)理人員須認(rèn)真面對的問題。為預(yù)防氣壓止血帶對皮膚的損傷，我們采用手術(shù)貼膜加紙棉的方法，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2009年7月—2011年6月在我院骨科病區(qū)擇期行四肢手術(shù)的患者150例，隨機(jī)分為實驗組和對照組各75例。實驗組中，男52例，女23例，平均年齡(41.0 ±17.5)歲，平均充氣時間(95.0 ±19.7)min;對照組中，男49例，女26例，平均年齡(43.2±16.8)歲，平均充氣時間(92.0 ±17.5)min。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn) ①需使用氣壓止血帶的四肢手術(shù)患者。②年齡18～59周歲。③意識清楚，思維正常;心、肝、腎、肺功能正常;麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉;手術(shù)時間在60～120 min。所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①排除止血帶縛扎部位有破損、炎癥。②有血管、淋巴管疾患、嚴(yán)重擠壓傷等氣壓止血帶禁忌證的患者。

1.3 包扎方法 對照組采用紙棉加止血袖帶法。實驗組采用3L手術(shù)貼膜環(huán)氣壓止血帶縛扎部位粘貼1圈后加紙棉加止血袖帶法。①選用儀器:兩組患者均使用ZIMMER-ATS750型電腦自動氣壓止血儀及止血袖帶。使用前常規(guī)檢查止血儀功能是否正常，充氣連接管是否漏氣，止血袖帶是否完好，功能是否正常。止血帶壓力以血氧飽和度監(jiān)測儀上動脈波動消失時的壓力為基準(zhǔn)，上肢加50 mmHg，維持在200～250 mm-Hg，下肢加80 mmHg，維持在300～350 mmHg。根據(jù)患肢止血帶部位的周徑選擇合適規(guī)格的止血帶，距手術(shù)野10～15 cm以上或遵醫(yī)囑要求。兩組均在取得滿意麻醉效果后使用氣壓止血帶。②襯墊材料:石膏紙棉、3L公司出品的20 cm ×30 cm的手術(shù)巾、紗布繃帶。對照組用石膏紙棉均勻纏繞肢體皮膚3～4圈后纏上止血帶，寬度大于袖帶3 cm，再將繃帶纏在止血帶上加以固定。實驗組用15～20 cm寬的3L手術(shù)貼膜在無張力狀態(tài)下均勻環(huán)肢體粘貼1圈，再用石膏紙棉環(huán)繞手術(shù)貼膜上3～4圈，寬度大于袖帶3 cm，再用止血帶均勻包扎后將10 cm寬3L手術(shù)貼膜均勻粘貼在近手術(shù)區(qū)袖帶與皮膚連接處，外層超覆蓋國內(nèi)層貼膜，最后用繃帶環(huán)繞加固袖帶。

1.4 效果評價 分別在手術(shù)完成減壓后、減壓后2 h觀察患肢局部皮膚損傷狀況。止血帶損傷判斷標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)，減壓后皮膚輕微壓痕紅腫，無水皰，肢體血運(yùn)立即恢復(fù);良，皮膚明顯壓痕紅腫，伴或不伴有少量小水皰，肢體血運(yùn)立即恢復(fù);差，減壓后皮膚大量水皰，部分破潰，肢體淤血性腫脹。

1.5 資料收集 征得院科研專家倫理委員會的同意和骨科主任的同意，由課題組負(fù)責(zé)人對所有參與課題的人員進(jìn)行培訓(xùn)，使之對測量工具統(tǒng)一認(rèn)識，以降低測量偏差。取得患者知情同意后，運(yùn)用測量工具分別收集手術(shù)減壓后及減壓后2 h的指標(biāo)情況。收集工作由課題小組人員負(fù)責(zé)。

1.6 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)由雙人錄入，建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用百分比描述，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，構(gòu)成比的比較采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后即刻減壓時皮膚情況 見表1。

2.2 兩組患者減壓后2 h皮膚情況 見表2。

表1 兩組患者術(shù)后即刻減壓時皮膚情況

表2 兩組患者減壓后2 h皮膚情況

3 討論

3.1 氣壓止血帶引起皮膚損傷的機(jī)制 ①組織受到止血帶直接的機(jī)械壓迫是導(dǎo)致肢體產(chǎn)生止血帶損傷的主要原因，王靜［3］報道在70 mmHg壓力下持續(xù)2 h以上就可造成組織不可逆的損害。我們在研究中發(fā)現(xiàn)，由于氣壓止血帶布套的面料較粗糙，如有保護(hù)襯墊未鋪平整，捆綁止血帶后容易產(chǎn)生皺褶，充氣后皮膚被高低不平的皺褶壓迫，會造成皮膚紅、腫甚至水泡。再加上粗糙平面的摩擦系數(shù)大于平滑表面的摩擦系數(shù)，止血帶反復(fù)沖放氣時，粗糙不平的保護(hù)墊會對皮膚產(chǎn)生摩擦，皮損的發(fā)生率隨時間延長增高［4］。②手術(shù)時患者皮膚自身抵抗力的改變［5］。在缺血再灌注后組織學(xué)和細(xì)胞超微機(jī)構(gòu)的改變，造成局部微循環(huán)障礙，一氧化氮產(chǎn)物增多，導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性增加，引起局部離子通道的改變，誘導(dǎo)DNA受損，使缺血水腫的組織損傷進(jìn)一步加重［6-7］。術(shù)前皮膚消毒期間患肢抬高時，往往使含碘消毒液體倒流滲入止血帶內(nèi)層，因無法脫碘，加上局部組織受壓，造成皮膚灼傷［8］。

3.2 氣壓止血帶應(yīng)用3L手術(shù)貼膜的機(jī)制 3L透明貼膜有良好的生物相容性，而且輕、薄、柔軟，有彈性、伸延性好，目前在臨床護(hù)理中得到廣泛應(yīng)用。并且價格低廉，使用方法簡便、粘性穩(wěn)定、去除后無殘膠、不損傷皮膚［9］。具有低致敏性，適合各類體質(zhì)患者;材質(zhì)本身防水性能在皮膚表面形成柔軟的保護(hù)層，不僅減小了皮膚與石膏紙棉間的摩擦力，對皮膚起到保護(hù)作用，良好防水性能避免了受壓狀態(tài)下消毒液中的碘劑對皮膚的浸漬，保持局部皮膚的干燥。透氣性能保持皮膚正常排汗功能;貼膜還擴(kuò)大了氣囊的受力面積，減輕了局部組織的壓力及與襯墊材料間的摩擦力和剪切力;薄膜柔軟的韌性能緊密貼合在肌膚上，使隨后包扎固定工作更確實;表1、表2顯示，實驗組皮膚損傷的發(fā)生率較對照組有明顯下降。

3.3 細(xì)心護(hù)理有利于提高依從性、減少皮膚損傷 為取得患者的配合，我們針對性地在術(shù)前訪視強(qiáng)化使用氣壓止血帶的必要性及使用后可能出現(xiàn)的癥狀和注意事項的宣教，消除患者的心理壓力。粘貼貼膜時注意在貼膜自然下垂時平整覆蓋在受壓部位，輕壓邊緣，去除背面襯層，由中央向四周輕壓貼膜，使之完全帖服后再纏繞石膏紙棉等工作，手術(shù)過程中配合麻醉師注意血壓的監(jiān)護(hù)與創(chuàng)面滲血情況的觀察，使血壓維持在60～80 mmHg/80 ～130 mmHg。根據(jù)蔡福滿等［10］和 Kin等［11］研究，皮膚和肌肉組織受到在一定時間持續(xù)壓力后突然的再灌注將產(chǎn)生氧自由基的大量堆積、Ca2+超載等組織應(yīng)激反應(yīng)，為到達(dá)對再灌注器官的保護(hù)，特別強(qiáng)調(diào)，在手術(shù)結(jié)束后的止血帶放氣時注意以每70 mmHg［3］節(jié)段式遞減的速度緩慢放氣，使缺血后器官在逐漸適應(yīng)再灌注時氧自由基的產(chǎn)生與清除較為平衡［12］。術(shù)后隨訪注意個性化指導(dǎo)，患側(cè)肢體的正確擺放以降低肌肉張力，減少因疼痛對患者休息和睡眠的影響，幫助患者提高治療依從性，縮短病程，促進(jìn)康復(fù)。

4 小結(jié)

與單純的石膏紙棉包扎法相比，3L手術(shù)貼膜加紙棉包扎法在氣壓止血帶使用中具有操作簡便，不增加患者痛苦的特點，對減少因氣壓止血帶引起皮膚損傷有防治意義，有利于患者的康復(fù)。

［1］徐燕嬌，劉慧，林志彥，等.電動止血帶機(jī)在關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)中壓力值的研究［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(3):210-212.

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［4］朱穎飛.循證護(hù)理在預(yù)防氣壓止血帶并發(fā)癥中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(10):933-934.

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［12］馬小波，張建福.缺血后處理對再灌注器官保護(hù)作用的研究進(jìn)展［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，29(11):778-783.