陸建平，閻 倩，袁潔萍，徐 超，蔣芝萍，王 岑

(復旦大學附屬華東醫(yī)院，上海 200040)

壓瘡(pressure ulcer)是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)不良，持續(xù)缺血、缺氧而導致的局部軟組織發(fā)生潰爛，甚至壞死。壓瘡常易發(fā)生在一些骨質突出的部位。有研究指出，受神經(jīng)支配的皮膚在69.75 mmHg壓力下，持續(xù)受壓2 h以上就能產生不可逆損害［1］。手術中難免壓瘡的發(fā)生率在3%～5%;71%的壓瘡發(fā)生于70歲以上的老年人［2-3］。壓瘡一旦發(fā)生，不但給

患者的身體帶來極大的痛苦，還延長了術后康復的時間，增加了感染發(fā)生的可能。手術時間長、麻醉藥物的影響、患者的年齡、營養(yǎng)狀況、體重和潮濕等都與術中壓瘡的形成有著密切關系，且其中的大部分因素都是手術室護士無法控制的。為最大限度地減少術中壓瘡的發(fā)生，我們采用硅膠凝膠墊，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010年8月—2011年5月在復旦大學附屬華東醫(yī)院行擇期手術的老年患者182例，其中男92例，女90例;普外科手術76例，泌尿科手術30例，骨科手術76例;年齡80～98歲，平均年齡84.6歲，其中80～84歲98例，85～89歲63例，90～94歲16例，≥95歲5例;手術時間2.5～6.8 h，平均手術時間3.12 h，其中 ＜3 h 58 例，3 ～4 h 106 例，≥4 h 18例;平臥位手術75例，側臥位手術43例，截石位62例，俯臥位2例。隨機分為實驗者和對照組各91例，患者術前皮膚狀況均良好，局部皮膚在顏色、完整性及感知覺等方面無異常。兩組患者在性別、年齡、手術時間和手術臥位等方面比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 實施方法

1.2.1 手術當日挑選清潔、平整、無破損的手術床單，按照常規(guī)要求平鋪于手術床上?；颊哌M入手術室后由巡回護士全程陪伴，減少老年患者的孤單感，減輕焦慮。在搬運患者時，盡量避免拉扯、摩擦，以免造成患者皮膚完整性受損以及壓瘡的發(fā)生。有專人對患者的皮膚再次進行評估，剔除不符合要求的患者(如皮膚有破損、濕疹、顏色有異常的)。

1.2.2 按照不同手術的要求正確擺放患者的體位

1.2.2.1 實驗組患者在壓瘡好發(fā)部位給予硅膠凝膠墊保護:①平臥位:將100 cm×50 cm×1.5 cm硅膠凝膠墊平鋪于手術床上，予踝關節(jié)下方墊以30 cm×10 cm×4 cm的踝墊，以減輕足跟部、肩胛部及尾骶部的壓力。甲狀腺手術患者在肩背部下方加墊61 cm×53 cm×13 cm斜坡型硅膠凝膠墊，枕部下方墊以26 cm×25 cm×5 cm硅膠凝膠頭圈。②截石位:患者上身置于手術床墊上，尾骶部加墊50 cm×40 cm×1.8 cm硅膠凝膠墊以加強保護，雙下肢截石位架上方墊以75 cm×15 cm×2 cm硅膠凝膠方墊，尤其注意腘窩處，避免受壓。③側臥位:將患者置于72 cm×50 cm×16 cm的側臥位硅膠凝“隧道”墊上，下側上肢從凹槽中水平伸出，避免肩部受壓;雙下肢膝關節(jié)和踝關節(jié)之間，以及受壓側髖關節(jié)下方分別用75 cm×15 cm×2 cm方墊保護，以保護骨突處。④俯臥位:患者上身俯臥放置于60 cm×43 cm×18 cm的俯臥體位硅膠凝膠墊上，腹部置于凹槽中，防止腹部受壓從而影響腹式呼吸，以額頭及下部為支撐點，將面部放置于25 cm×20 cm×10 cm俯臥位硅膠凝頭圈上，眼部和鼻部騰空，以防止壓迫;膝關節(jié)下方放置方墊，減輕膝蓋受壓，踝關節(jié)下放置30 cm×10 cm×7 cm的硅膠凝踝墊，以防止足背過伸及受壓。硅膠凝膠墊外需包裹小單，不能直接與患者皮膚接觸，以防止出汗、潮濕等對實驗結果造成影響。

1.2.2.2 對照組給予常規(guī)手術床墊和海綿墊。

1.2.3 記時 ① 平臥位:從患者平臥于手術床至手術結束麻醉拔管蘇醒(即氣管插管或硬膜外導管)。②側臥位和截石位:從放置體位后至手術結束麻醉拔管蘇醒放置平臥位。手術時間少于2.5 h的予以剔除。

1.3 評定標準 手術結束后，由專人負責檢查患者全身皮膚情況，尤其是壓瘡好發(fā)部位的情況。根據(jù)美國國家壓瘡顧問組(NPUAP)提出的壓瘡4度分期法:使用無色透明的玻璃片按壓3 s，若紅色壓之不褪為Ⅰ度，反之則無壓瘡發(fā)生;受損皮膚為紫紅色，皮下有硬結，出現(xiàn)水皰為Ⅱ度;表皮破損，出現(xiàn)淺表潰瘍?yōu)棰蠖?組織壞死，累及骨骼為Ⅳ度［4］。并對壓瘡發(fā)生的部位及分度做好記錄。實驗前后均由同1名護士進行壓瘡評估。

2 結果

2.1 兩組患者壓瘡發(fā)生情況 見表1。

表1 兩組患者壓瘡發(fā)生情況

2.2 不同手術時間段兩組患者壓瘡發(fā)生情況 見表2。

表2 不同手術時間段兩組患者壓瘡發(fā)生情況

3 討論

3.1 術中壓瘡的形成 術中壓瘡的形成是手術過程中所不可避免的，尤其好發(fā)于骨隆突處。有研究顯示，局部組織尤其是骨隆突處的壓力(峰壓)是皮膚平均壓力的5倍［5］。壓瘡形成主要與壓力、剪切力、摩擦力和潮濕有關［6］;還與患者的體重、營養(yǎng)狀況、環(huán)境的溫度、手術時間和應激反應等多方面因素有關。老年患者隨著年齡的增加，身體的各方面機能都逐漸下降，心血管功能減退，血流速度減慢，末梢循環(huán)功能減弱，皮膚彈性較差、脆性增加，導致身體組織對壓力的耐受性降低，容易破損［5］。另外，手術是一種巨大的急性應激源，無論是心理還是生理上都能對患者產生強大的影響。老年患者記憶力、聽力、理解能力減退，導致對新事物的接受能力差，缺乏相關疾病及手術的知識，極容易產生對手術治療的懷疑，造成心理上的緊張和恐懼，引起腎上腺素釋放增加、胰島素抵抗引起糖代謝紊亂，機體內穩(wěn)定性被打破［7］。其次，手術過程中為了保證手術視野清晰，充分暴露手術部位，便于手術的進行，患者必須被迫固定在一個體位，加之由于麻醉藥物的影響，從而導致對壓力的感知和自主緩解壓力的能力喪失，局部組織持續(xù)受壓，血液循環(huán)障礙，導致長時間的缺血缺氧［8-9］。種種因素疊加最終導致了老年患者術中壓瘡的高發(fā)生率，并隨著手術時間的延長而增加。

3.2 硅膠凝膠墊的作用 硅膠凝膠墊是一種外層由硅膠層包裹、內層為聚硅酮凝膠一次性壓制而成的一種新型半固體材料，這種材料無流動性，具有良好的柔韌性和抗壓性，能根據(jù)人體的輪廓進行自然塑性，與人體皮膚相容性好，其表面光滑，防水防污染，經(jīng)消毒可多次反復使用，密封性極佳，并可透X光、導靜電。實驗中通過在壓瘡好發(fā)部位，尤其是骨隆突處使用硅膠凝膠墊，將患者人體質量均勻地分布在體位墊上，通過增加受力面積原理，減少單位面積內所承受壓力、剪切力、摩擦力，減輕這些力對皮膚的傷害作用，對局部的受力壓迫點起到緩沖保護的作用。而傳統(tǒng)的海綿墊透氣性差，長時間使用后海綿墊局部易形成凹陷，造成患者局部皮膚潮濕和組織淤血，導致壓瘡的發(fā)生。表1顯示，對照組91例患者中有36例發(fā)生壓瘡，占39.6%，其中發(fā)生于髂骨9例，外踝2例，肩部3例，尾骶部23例，足跟5例，大腿根部、顏面部、腘窩各1例;實驗組91例患者中僅15例發(fā)生壓瘡，占16.5%，其中髂骨6例，尾骶部6例，足跟2例，顏面部1例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。對預防術中壓瘡的發(fā)生有明顯的效果，從而大大降低了術中壓瘡的發(fā)生率，確保護理安全，減少患者的痛苦。

3.3 手術時間長易造成壓瘡的發(fā)生 表2顯示，隨著手術時間的延長，實驗組和對照組患者壓瘡發(fā)生率均有所增加，因此可見壓瘡的發(fā)生與手術時間呈正相關［6］。手術時間＜3 h以及手術時間≥4 h時，實驗組與對照組壓瘡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);而手術時間在3～4 h的患者使用硅膠凝膠墊預防壓瘡的效果明顯優(yōu)于對照組。

4 小結

在手術中，對老年患者使用硅膠凝膠墊能有效降低術中壓瘡的發(fā)生率，不僅提高了手術過程中的護理安全，提高了護理質量，更增加了患者術中的舒適度及對手術室的滿意度，對減輕患者痛苦，降低患者術后感染的機會，減少患者的住院天數(shù)，減輕患者及家庭的負擔等方面起到了積極有效的作用。

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［3］張靜.應用壓瘡預警干預程序預防高齡手術患者壓瘡效果觀察［J］.齊魯護理雜志，2009，15(6):87-88.

［4］National Pressur Ulcer Advisory Panel.NPUAP Staging Report［EB/OL］.［2007-6-20］.www.npuap.org/archive/positn6.htm

［5］劉秋容，李巧蓮.術中壓瘡的風險評估及護理防范［J］.中原醫(yī)刊，2008，35(7):93.

［6］張世明.壓瘡研究新進展［J］.國外醫(yī)學護理學分冊，1995，14(5):193-195.

［7］邱美寧，陳芳.護理干預對長時間手術病人壓瘡發(fā)生的影響［J］.家庭護士，2008，6(4):981-982.

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