歸純漪，姚 晴，吳建芳，范一丹，倪 楊

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031)

喉切除手術是治療喉癌的主要方法，治愈率高，患者5年生存率可達60% ～90%［1］。但術后患者需佩戴喉套管，易出現一系列生理、心理及社會方面的變化，因此重視喉切除術后患者的身心護理，提高其生活質量成為許多耳鼻喉科護理工作者研究和致力的方向。文獻報道，與日臻完善的醫(yī)院內護理相比，針對喉切除術后患者院外護理的研究較少，但結果均提示院外護理效果較好，有積極的意義［2-3］。然而由臨床專科護士給予的院外護理支持，受到物力和人力的局限，不利于普及。就國外先進經驗來看，必定要依靠社區(qū)護理的力量［4-7］。本研究通過耳鼻喉科專科護士對社區(qū)護士進行喉切除術后相關知識的培訓，客觀評價其掌握相關專業(yè)知識和技能的程度，以期更好地發(fā)揮社區(qū)護士對喉切除術后患者初級預防保健中的作用，以及構建喉切除術后患者院外護理支持體系。

1 對象與方法

1.1 對象 將上海市按地域劃分為9大區(qū)域，于2010年8月—2011年6月抽取每個區(qū)域1所社區(qū)醫(yī)院，每所社區(qū)醫(yī)院抽出1名社區(qū)護士，其中符合條件的為16名，隨機分為實驗組和對照組各8名，均為女性;年齡28～48歲;從事護理工作時間為4～28年;均未接觸過相關培訓。

1.2 方法

1.2.1 培訓方法 由專職耳鼻喉科?？谱o士對實驗組的社區(qū)護士實施培訓，35～50個學時，形式包括:①舉辦學習班:2010年10月10—15日舉辦國家級繼續(xù)教育醫(yī)學項目《頭頸部腫瘤患者護理和新技術》學習班。②臨床見習:耳鼻喉科?？撇》颗R床實踐，熟悉健康教育方法，練習專科護理操作。③統一考核:制定考核標準，對完成培訓的社區(qū)護士進行統一的理論、實踐操作考核。④喉切除術后患者院外訪視模擬示教:由?？谱o士模擬訪視過程，統一訪視標準，傳授交流溝通技巧。對照組不給予培訓，直接考核理論及?？茖嵺`。

1.2.2 培訓內容 涵蓋了喉切除術后患者護理的重點內容。①心理護理:喉切除術后患者影響發(fā)音功能，針對這類失語的癌癥患者，培訓中著重加強幫助患者及家屬建立良好心態(tài)，積極引導他們重返社會的技巧。②克服語言溝通障礙:教授評估患者自身積極基礎、文化水平及家庭情況的方法，根據不同需求為患者提供重建語言功能的多種選擇，包括非語言溝通技巧、電子喉、食管音和氣管食管發(fā)音假體植入手術等［8-10］。③建立良好作息與餐制度:針對患者作息時間，提出針對性改革意見，指導規(guī)律生活，早睡早起，保證充足休息睡眠時間以及增強機體免疫力的方法［11］。選擇高熱量、高蛋白、高維生素飲食，指導為防術后咽瘺，從鼻飼飲食逐步過渡至經口半流質、軟食至普食的過程。④氣管造瘺口的護理技巧:培訓重點包括造瘺口的清潔換藥、喉套管取放及消毒方法、保持氣管套管固定通暢的重要技巧等［12］。⑤并發(fā)癥自檢:掌握早期發(fā)現及預防切口感染、肺部感染的方法;學會并能向患者演示頸部淋巴結捫診的方法;理解術后咽瘺的成因，能指導患者防止咽瘺發(fā)生;幫助患者建立復查隨訪時間表，督促患者堅持隨訪，每1～3個月1次，降低復發(fā)率。

1.2.3 考核內容 ①喉切除術后相關知識理論考核成績，包括社區(qū)護士對喉切除術后癥狀、作息管理、造口護理、并發(fā)癥預防和語言重建等多方面知識的掌握情況。②喉切除術后護理技術操作考核成績，包括傷口換藥、喉套管取放消毒、更換氣管墊等?？萍夹g操作的掌握情況。均以100分為滿分。

1.3 統計學處理 以均數±標準差進行統計學處理，經t檢驗。

2 結果

兩組社區(qū)護士考核成績 見表1。

表1 兩組社區(qū)護士考核成績(分，±s)

表1 兩組社區(qū)護士考核成績(分，±s)

理論考核 操作考核實驗組 8 81.00 ±2.62 81.13 ±6.組別 n 90對照組 8 60.25 ±2.87 51.75 ±7.23 t值 15.118 8.32 P 值 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 社區(qū)護士掌握喉切除術后相關知識的重要性

喉切除術后患者佩戴喉套管出院，嚴重影響發(fā)音功能，生理、心理上產生一些變化，也帶來了一系列的問題［13］，且術后面臨著較長的康復期?，F有的研究表明，喉切除術后患者的院外護理隨訪非常重要［14-15］。護理人員在動態(tài)觀察患者病情心理變化時，能及時給予耐心解釋、細心指導及心理上安慰與鼓勵，為患者自護、提高生活質量等，都起了重要的作用。臨床?？谱o士對全喉切除術后患者給予針對性的院外護理支持，能明顯提高患者的康復治療依從性和自我護理能力［2-3］。然而相關的研究均只對一段時間內、一所醫(yī)院的患者給予護理支持，人力、物力的局限表明了若想普及，單靠臨床?？谱o士是遠遠不夠的，就國外先進護理經驗來看，必定要靠社區(qū)護理的力量［4-5］。由于社區(qū)護士大部分沒有得到過喉切除相關知識的專業(yè)培訓，往往在初級保健評估中忽略喉切除術后患者的特殊護理需求的評估，敷衍患者關于造瘺口自我護理技能薄弱的主訴，甚至部分社區(qū)護士不能告知患者正確的造口護理方法。社區(qū)護理的發(fā)展需要高素質的社區(qū)護士［16］。而我國社區(qū)護士存在數量緊缺，學歷偏低，培訓不足，缺乏社區(qū)護理理念等問題［17］。所以，對社區(qū)護士進行喉切除術后相關知識的培訓迫在眉睫。

3.2 社區(qū)護士經培訓后對喉切除術后相關知識掌握明顯提高 表1顯示，實驗組的社區(qū)護士經培訓后對喉切除相關知識(術后癥狀、作息管理、造口護理、并發(fā)癥預防、語言重建等5個方面理論知識以及傷口換藥、喉套管消毒、更換氣管墊等3項?？谱o理操作)的掌握程度與對照組相比明顯提高，差異有統計學意義(P＜0.01)。提示本次培訓對提高社區(qū)護士關于喉切除術后相關知識的效果明顯。在培訓中，?？谱o士通過現場健康教育示范、專題講座、書面多媒體宣教資料等多種途徑，詳細講解了喉切除術后相關知識，使社區(qū)護士較快地掌握了如何為喉切除術后患者做好健康指導，例如:失語患者通過多種途徑重建發(fā)音、給予心理家庭支持，促使患者早日重返社會、頸淋巴結定期門診早日發(fā)現復發(fā)轉移等。這些均有利于社區(qū)護士在社區(qū)護理實踐中加強對喉切除術后患者的護理支持，從而提高該類患者的生活質量。相對理論考核而言，?？谱o理操作考核成績整體均分提高不明顯，說明社區(qū)護士對喉切除術后護理技術操作的掌握較理論稍遜。這可能與參加培訓的社區(qū)護士在此之前從未接觸過喉切除術后患者的各種專科護理操作，對細節(jié)、重點的把握還不是很到位有關。提示我們在今后的培訓中，應通過現場回復示教等方法，加強各?？撇僮鞯呐嘤?。

3.3 長期開展此種培訓模式可行且必行 張玉梅等［18］關于社區(qū)護士培訓模式的研究表明，絕大部分社區(qū)護士和部分管理人員認為在崗培訓是培養(yǎng)社區(qū)護士的理想方式。本次培訓中，實驗組社區(qū)護士采用利用業(yè)余時間在崗培訓的模式，培訓課時在35～50學時之間，所有符合研究條件納入實驗組的社區(qū)護士均能按培訓計劃完成培訓取得較好的培訓結果，這與張玉梅等［18］的研究結果是一致的。同時，在本次培訓中擔任培訓老師的耳鼻喉科?？谱o士均采取了臨床授課、帶教的方法，與之前專科護士對全喉術后患者實施院外護理支持［2］相比，較少占用業(yè)余時間，因此參與研究的積極性和依從性均較高，能較好的完成培訓計劃中的授課、考核等相關內容，保證了培訓的順利進行。由此可見長期開展這種由臨床專科護士對社區(qū)護士進行在崗培訓的培訓模式是切實可行且必行的。

4 小結

開展由耳鼻喉科?？谱o士對社區(qū)護士進行喉切除術后相關知識的在崗培訓，提高了社區(qū)護士對喉切除術后相關知識的掌握程度，有助于為喉切除術后患者提供正確的院外護理支持，為提高患者術后生活質量、遠期康復均有重要且積極的作用。

［1］尚小領，岳海清.喉部分切除術后喉功能重建［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2005，12(6):341-343.

［2］歸純漪，凌凌，王方，等.院外護理支持對全喉切除術后患者自我護理能力的影響［J］.上海護理，2010，10(4):37-39.

［3］歸純漪，姚旭瑩.全喉切除術后患者的院外護理［J］.護士進修雜志，2011，26(4):356-357.

［4］李愛娜.淺談開展社區(qū)護理的現實意義［J］.井岡山醫(yī)專學報，2005，12(4):78.

［5］楊鯤.在社區(qū)護理中開展整體護理的體會［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(綜合版)，2005，7(14):75-77.

［6］肖愛軍，焦守鳳，周晨.我國社區(qū)護理的主要問題及對策［J］.護理學報，2007，14(1):76-78.

［7］Ernell S，Ayah J，Jullie S，et al.The Registered Nurse Population March 2000.Findings from the National Sample Survey of Registered Nurses［R］.Merrifield，VA:Health Resource and Service Administration，Information Center，2001-09

［8］袁云，張健.全喉切除術后病人康復護理［J］.南方護理學報，2001，8(5):43-44.

［9］Mathieson CM，Stam HJ，Scott JP，et al.Psychosocial adjustment after laryngectomy:a review of the literature［J］.J Otolaryngol，1990，19(5):331-336.

［10］Clements KS，Rassekh CH，Seikaly H，et al.Communication after laryngectomy:an assessment of patient satisfaction［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1997，123(5):493-496.

［11］席淑新.眼耳鼻咽喉口腔科護理學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:202.

［12］歸純漪.淺談全喉切除術后患者的院外護理［J］.解放軍護理雜志，2009，26(4):48-49，52.

［13］馮先瓊，成翼娟，余蓉，等.全喉切除病人術后適應能力的相關因素研究［J］.中華護理雜志，2001，36(9):651-653.

［14］楊銳.全喉切除術后患者的自我護理［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2002，22(4):94-95.

［15］鄭先娥，郭孝娟.全喉切除術后14例隨訪護理［J］.中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2004，21(4):363-364.

［16］方玉桂，楊玩華.我國內地社區(qū)護理的困擾與對策［J］.中華護理雜志，1999，34(8):503-504.

［17］李躍躍.從社區(qū)護理發(fā)展看高級護理人才的培養(yǎng)［J］.上海高等醫(yī)學教育，1999，3:154-155.

［18］張玉梅，馮正儀，夏海鷗，等.社區(qū)護士培訓模式探討［J］.解放軍護理雜志，2003，20(2):17-19.