◆唐淑云 徐厚麗 尹愛田*

唐淑云1 徐厚麗2 尹愛田2*

1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250001

2 山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心/衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 山東 濟(jì)南 250012

護(hù)理服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分。加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，努力為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，是2010年以來衛(wèi)生部的工作重點(diǎn)之一。婦幼衛(wèi)生是我國人民衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分。在深化醫(yī)改的進(jìn)程中，國家高度重視婦幼衛(wèi)生工作，并將其確立為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展優(yōu)先領(lǐng)域。新形勢下，對婦幼保健院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價具有重要意義。

1 婦幼保健院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價

衛(wèi)生部2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動共督導(dǎo)檢查二級以上?？漆t(yī)院113家，其中婦幼保健院26家。本文利用此次活動收集的定量和定性資料，對26家婦幼保健院的護(hù)理管理工作進(jìn)行分析與評價。定量資料即護(hù)理管理工作專家打分情況(總分100分，實(shí)行扣分制)，內(nèi)容涵蓋《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)(試行)》全部內(nèi)容;定性資料即督導(dǎo)專家組通過聽取匯報、查閱文件資料、現(xiàn)場考核、夜查、訪談醫(yī)務(wù)人員和患者、參加病房早交班和科室查房等方式，記錄的醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作中的亮點(diǎn)、不足及改進(jìn)建議等。

采用均數(shù)、構(gòu)成比對定量資料進(jìn)行描述性分析，并結(jié)合定性資料予以評價。通過專家咨詢法確定評價標(biāo)準(zhǔn):各評價指標(biāo)分值的60%為合格，80%為優(yōu)良。即得分在指標(biāo)分值的60%以下為不及格;60%～80%為合格;80%及以上為優(yōu)良。

2 結(jié)果與分析

2.1 總體情況

此次活動的護(hù)理管理重點(diǎn)檢查內(nèi)容主要包括:(1)醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo);(2)臨床護(hù)理管理;(3)臨床護(hù)理服務(wù);(4)危重癥患者護(hù)理;(5)支持保障系統(tǒng)等。每一方面細(xì)分為若干小項(xiàng)，每一小項(xiàng)都有明確、具體、可操作的檢查標(biāo)準(zhǔn)及檢查方法。26家婦幼保健院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的平均分為83.8分，總分超過80分的有19家，優(yōu)良率為73.1%。在5項(xiàng)重點(diǎn)檢查內(nèi)容中，醫(yī)院加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)組織領(lǐng)導(dǎo)達(dá)優(yōu)率為88.5%，表明婦幼保健院高度重視優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作;危重癥患者護(hù)理方面，有6家醫(yī)院不合格，表明婦幼保健院亟需加強(qiáng)危急重癥患者護(hù)理。26家婦幼保健院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量督查總體情況見表1。

2.2 醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)

26家婦幼保健院中有22家成立了由院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，成員來自人事、財務(wù)、后勤等部門，能夠根據(jù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的不同階段及時召開會議，研究并解決存在問題，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)組織領(lǐng)導(dǎo)得到切實(shí)加強(qiáng)。但在制定并落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案及培訓(xùn)制度等方面，優(yōu)良率均低于70.0%。個別醫(yī)院未加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，未制定工作方案;有7家醫(yī)院工作方案存在工作目標(biāo)及進(jìn)度安排不明確、無保障措施等問題;有10家醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計劃不完善，無具體培訓(xùn)安排、培訓(xùn)內(nèi)容或經(jīng)費(fèi)保障等。見表2。

2.3 臨床護(hù)理管理

如表3所示，除護(hù)士分層管理外，其它檢查項(xiàng)的平均分均超過指標(biāo)分值的80%，表明被督導(dǎo)醫(yī)院臨床護(hù)理管理工作開展良好，但每項(xiàng)均有不合格。有2家未建立護(hù)理管理組織體系，有6家護(hù)理管理組織體系有待加強(qiáng)與完善。有2家未根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理模式和《臨床護(hù)理實(shí)踐指南(2011年版)》對相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行修訂，有6家護(hù)理相關(guān)規(guī)章規(guī)范有待修訂與完善。有9家護(hù)士分層管理存在無分層管理制度，能級不對應(yīng)，培訓(xùn)未按層級要求進(jìn)行，分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)未體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)等問題。有9家護(hù)士崗位責(zé)任制管理存在護(hù)士排班未體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士對病人病情了解不全面，崗位職責(zé)掌握不全，分工不明確，層級職責(zé)重疊，未制定并完善護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)等問題?？冃Э己酥贫冗_(dá)優(yōu)率為 61.5%，有 3家(11.5%)醫(yī)院不合格，表現(xiàn)為績效考核標(biāo)準(zhǔn)尚未啟用，績效考核指標(biāo)缺少護(hù)理質(zhì)量及技術(shù)難度等指標(biāo)，績效考核未與護(hù)士收入分配相結(jié)合等。有34.6%的醫(yī)院薪酬分配未與工作崗位和績效考核相結(jié)合，存在同工不同酬等現(xiàn)象。臨床護(hù)士配置方面，按照“全院臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%;病房護(hù)士與實(shí)際病床總數(shù)比不低于0.4:1;ICU床護(hù)比達(dá)2.5～3:1;手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比≥3:1;母嬰同室、新生兒床護(hù)比≥1:0.6，NICU、PICU 床護(hù)比為 1:1.5 ～1.8”的標(biāo)準(zhǔn)，查看26家醫(yī)院護(hù)士分布情況一覽表并抽查2個病房，發(fā)現(xiàn)有15家醫(yī)院全部達(dá)標(biāo)，4家醫(yī)院有1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，6家醫(yī)院有2項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，1家醫(yī)院有4項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，表明臨床護(hù)士配備不足。護(hù)士人力調(diào)配方面，有18家醫(yī)院能夠合理調(diào)配護(hù)士，有8家醫(yī)院存在護(hù)士人力不足、調(diào)配困難、無機(jī)動護(hù)士人力資源庫、無應(yīng)急護(hù)理小組等問題。

表1 26家婦幼保健院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量督查總體情況

表2 醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)督查結(jié)果

表3 臨床護(hù)理管理督查結(jié)果

2.4 臨床護(hù)理服務(wù)

如表4所示，有11家醫(yī)院未根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》，結(jié)合科室?？茖?shí)際，細(xì)化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)內(nèi)涵;有2家醫(yī)院未實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，有1家醫(yī)院責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)不力;有6家醫(yī)院存在責(zé)任護(hù)士對工作內(nèi)容掌握不全，對患者病情掌握不全面，崗位職責(zé)掌握不明確等問題;在持續(xù)提高患者滿意度方面，有22家醫(yī)院得滿分，但也有個別醫(yī)院未定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，或未根據(jù)患者反饋意見采取改進(jìn)措施等。

2.5 危重癥患者護(hù)理

如表5所示，26家婦幼保健院中，有4家缺少護(hù)理管理相關(guān)工作制度、ICU疾病護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范等;對于危重癥患者監(jiān)護(hù)和急診搶救處理，僅13家醫(yī)院得分達(dá)優(yōu)良，其它醫(yī)院均存在護(hù)士對危重癥患者護(hù)理和監(jiān)護(hù)技術(shù)掌握不熟練，急診搶救室搶救物品和藥品未處于完好備用狀態(tài)，急診留觀室護(hù)士對患者安全管理、病情觀察及診療工作不規(guī)范等問題。

2.6 支持保障系統(tǒng)

26家婦幼保健院的支持保障系統(tǒng)得分均在合格及以上，有11家醫(yī)院得滿分，支持保障系統(tǒng)健全，醫(yī)院消毒供應(yīng)中心能夠提供下收下送服務(wù)，病房使用的口服藥品、靜脈用藥等統(tǒng)一配送，患者陪檢、標(biāo)本送檢等不需護(hù)士負(fù)責(zé)，能夠及時補(bǔ)充護(hù)理輔助用具等，極大地減少了護(hù)士的非護(hù)理工作量，形成了全院工作服務(wù)于臨床的良好格局。

3 討論與建議

3.1 婦幼保健院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量總體良好，但需繼續(xù)加強(qiáng)

督查結(jié)果顯示，婦幼保健院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量平均分為83.8分，各檢查項(xiàng)目優(yōu)良率均高于50%，表明婦幼保健院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作開展良好。督查中發(fā)現(xiàn)，有許多護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)與推廣。如陜西省某婦幼保健院積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目9項(xiàng)，包括新生兒病房自制“愛心鳥巢”、產(chǎn)科開展母嬰床旁護(hù)理新模式、護(hù)士自制可控式乳旁加奶器等，提高了患者滿意度［1－2］，強(qiáng)化了護(hù)士服務(wù)意識，提高了護(hù)士工作積極性，極大地減少了不良護(hù)理事件發(fā)生率［3－4］，保證了護(hù)理質(zhì)量和安全。婦幼保健院應(yīng)繼續(xù)加大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作推進(jìn)力度;個別未開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的醫(yī)院及護(hù)理質(zhì)量管理督查結(jié)果不理想的醫(yī)院應(yīng)加大組織管理力度，認(rèn)真分析存在問題，主動學(xué)習(xí)各地護(hù)理管理工作亮點(diǎn)和典型經(jīng)驗(yàn)，采取有效措施加以改進(jìn)，從而提高護(hù)理質(zhì)量管理水平。

3.2 需進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)

督查中發(fā)現(xiàn)，部分婦幼保健院不注重護(hù)理管理領(lǐng)域相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，不注重護(hù)理服務(wù)核心制度的貫徹與落實(shí)，護(hù)理人員依法依規(guī)執(zhí)業(yè)意識較淡薄。如部分婦幼保健院未根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理模式和《臨床護(hù)理實(shí)踐指南(2011年版)》，修訂護(hù)理工作規(guī)章制度、常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范、操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)以及各類疾病護(hù)理常規(guī)等;有11家婦幼保健院未根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》，細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)內(nèi)涵。這些問題一方面反映出部分醫(yī)院管理者和護(hù)理人員對護(hù)理相關(guān)法規(guī)不了解、不掌握、不執(zhí)行，另一方面反映出護(hù)理質(zhì)量安全意識薄弱，不能很好地保障患者護(hù)理安全，不能切實(shí)維護(hù)自身合法權(quán)益。婦幼保健院應(yīng)進(jìn)一步貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》和《臨床護(hù)理實(shí)踐指南(2011年版)》，認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》、《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)(試行)》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》等要求，切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)，落實(shí)護(hù)理工作，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理。

表4 臨床護(hù)理服務(wù)督查結(jié)果

表5 危重癥患者護(hù)理督查結(jié)果

3.3 需加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)在于護(hù)理人員培訓(xùn)。督查中發(fā)現(xiàn)，婦幼保健院的護(hù)士存在對責(zé)任制整體護(hù)理的認(rèn)識不全面，崗位職責(zé)不明確，對患者病情掌握不全面，違反護(hù)理操作規(guī)范，對危重癥患者護(hù)理和監(jiān)護(hù)技術(shù)掌握不熟練等問題。因此，需針對護(hù)理人員開展各種專題知識講座，從優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的制度層面、物質(zhì)層面、目標(biāo)層面等進(jìn)行全面分析，使護(hù)理人員明確優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵和自身職責(zé)［5］，主動參與到責(zé)任制整體護(hù)理中來。同時，應(yīng)結(jié)合專科特點(diǎn)，強(qiáng)化護(hù)士護(hù)理技能培訓(xùn)，特別是危重癥患者護(hù)理技能培訓(xùn)，不斷提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平，最終提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.4 需改變制約護(hù)理質(zhì)量提高的體制與機(jī)制

督查中發(fā)現(xiàn)，部分婦幼保健院雖然啟動了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，但工作組織實(shí)施缺乏整體、系統(tǒng)考慮，沒有制度設(shè)計、機(jī)制保障和長遠(yuǎn)安排，沒有建立長效工作機(jī)制。如有的醫(yī)院雖然開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，但沒有具體的、可操作性的工作方案和護(hù)理人員培訓(xùn)計劃，無相關(guān)對策和保障措施，沒有形成長效工作機(jī)制;某三級婦幼保健院護(hù)理部僅一位主任，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作無法開展;有的醫(yī)院由于編制問題，造成一人多崗，導(dǎo)致業(yè)務(wù)不熟練，差錯時有發(fā)生等。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與臨床責(zé)任護(hù)士數(shù)量呈正相關(guān)，隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深入開展，需投入更多護(hù)理人力，但目前醫(yī)院在護(hù)理人力資源配置上存在較大困難［6］。因此，建議相關(guān)衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對制約護(hù)理質(zhì)量提高的體制與機(jī)制問題進(jìn)行深入分析，因地制宜地創(chuàng)新改進(jìn)措施，逐步探索和完善婦幼保健院護(hù)理管理制度，建立健全護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制，不斷提高護(hù)理工作水平。

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