王雨萍，陸國金，劉 麗

(天津市兒童醫(yī)院，天津 300074)

圍手術期預防性應用抗菌藥物是外科預防術后感染的重要措施?？咕幬锖侠硎褂门c手術的成功、防止切口感染、耐藥菌產(chǎn)生及降低醫(yī)療費用等密切相關。多年來隨著《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛(wèi)生部辦公廳《關于進一步加強抗菌藥物應用管理的通知》等一攬子政策的出臺，本院加強了抗菌藥物合理使用管理工作，采取了多部門聯(lián)動，定期進行監(jiān)測等措施，成效顯著。

1 材料與方法

1.1 資料來源 隨機抽查本院2005年(A組)和2011年(B組)住院的I類手術患者每月60份、每年720份兩組病歷。

1.2 調(diào)查方法 通過查閱手術患者的病程記錄及手術記錄單等，詳細登記患者的一般信息(住院號、姓名、年齡、性別、體重)，手術信息(所患疾病、手術名稱、手術時間、手術類別、傷口愈合情況)及抗菌藥物使用信息(種類、名稱、用法用量、用藥起止時間、聯(lián)合用藥情況等)，然后進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 患兒的基本情況及手術信息 共調(diào)查兩組病歷1 440例，其中男1 254例，女186例，年齡18 d～15歲。患兒病種包括疝氣、隱睪、血管瘤、多指(趾)、皮膚腫物、骨腫物、脊髓囊腫、馬蹄內(nèi)翻足、室間隔缺損及動脈導管未閉等。

2.2 圍手術期抗菌藥物應用種類和頻度 2005年與2011年兩組比較，A組699例用藥，占97.1%，B組164例用藥，占22.8%。見表1。在A組圍手術期用藥中，出現(xiàn)全程預防用藥不一致性，如有的病例首次用頭孢三代藥物，第2次或第2日則改為低檔次的其他抗菌藥，表1中所列藥物為預防圍手術期感染的首次藥物品種。兩組患者預防用藥中均以β－內(nèi)酰胺類藥物的頭孢菌素類為主，A組使用青霉素類藥物47例，占總例數(shù)的13.1%。B組用藥的病例主要為涉及重要臟器的心臟和腦外科手術。

2.3 聯(lián)合用藥及切口感染情況 A組聯(lián)合用藥51例，均為二聯(lián)用頭孢菌素類或青霉素類藥聯(lián)用甲硝唑的病例，占全年總用藥病例的7.3%(51/699)，而2011年的B組不存在聯(lián)合用藥現(xiàn)象;兩組的術后感染例數(shù)與百分率分別為24例(3.3%)和4例(0.6%)。

2.4 圍手術期抗菌藥物應用時間 見表2。

表1 2005年和2011年圍手術期抗菌藥物應用種類和頻度

表2 圍手術期抗菌藥物應用時間 例(%)

3 討論

清潔手術圍手術期抗菌藥物的預防使用是臨床合理用藥的管控重點，本院以貫徹醫(yī)院質(zhì)量管理年活動為契機，從2005年8月起加強圍手術期預防用藥的管理工作，深化開展臨床藥學服務，制定出可行的規(guī)章制度，定期監(jiān)測和結果反饋，采取干預性措施等手段，取得了顯著成效。

3.1 用藥時機和時限改善明顯 2005年組預防用藥的時機選擇不當，術前開始用藥時間超過2 h，甚至術前1 d就已開始用藥。另外用藥的療程普遍過長，約70%的手術患者，術后抗菌藥使用的時間超過24 h，有的常規(guī)使用7～10 d，有的在出院時還帶走3 d口服抗菌藥?？咕幬锏念A防應用，給藥時間是關鍵，適時的給藥才可達到圍手術期預防用藥的目的，應在術前0.5～2 h或麻醉開始時給藥，即在手術或切口受到污染前或污染后的短時間內(nèi)使用，這樣可使手術切口暴露時局部組織中的抗菌藥物達到足以殺滅手術過程中入侵細菌的有效濃度。對于手術順利、術后一般情況良好、各種生命指征正常的患者，則不需用藥或及時停藥。2011年在用藥的164例病人中，除11例存在術前或術后延時用藥外，其余153例用藥時機和時限恰當，占用藥例數(shù)的93.3%。

3.2 術后切口感染率降低 A組和B組的術后感染率分別為3.3%(24/720)和0.6%(4/720)。有資料顯示，術后切口感染主要與患者的年齡、手術大小、手術種類及持續(xù)時間有關，而與抗生素使用的時間無關。盲目延長用藥時間并不能減少切口感染率，反而增加了細菌耐藥及醫(yī)療成本［1］。

3.3 選用抗菌藥物起點高 兩組病例用三代頭孢菌素作為清潔手術預防用藥的比例均偏高，A組26.1%(188/720)，B組 30.5%(50/164)。從感染學角度分析，手術切口部位感染主要是由G+球菌引起，而頭孢三代是對G－桿菌作用強的廣譜抗生素。所以，對預防手術感染應選用對G+球菌作用強的抗菌藥如一代頭孢和二代頭孢菌素等。有調(diào)查結果表明［2］，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》用藥不會帶來術后感染的增加，相反縮短了患者的住院時間，同時還可減少患者的經(jīng)濟負擔。

3.4 用藥品種及給藥方法改進 兩組病例相比較，B組有了顯著改進，A組的不合理用藥主要表現(xiàn)在:①有47例使用含酶抑制劑的藥物如美羅西林/舒巴坦等作為術前預防性用藥，在此建議醫(yī)生不選含酶抑制劑的藥物作為預防性用藥，因為容易增加耐藥;另外吉他霉素也不宜作為術前預防的首選用藥，建議只用于對頭孢過敏的患者。②存在用藥間隔過長和給藥劑量偏大的現(xiàn)象，難以保證圍手術期使用抗菌藥物的基本作用。③用藥隨意性大，有的病例首次用頭孢三代藥物，第2次或第2日則改為相對窄譜的其他抗菌藥，此為不合理降階梯療法，降階梯療法適應于重癥感染患者［3］，而不適于清潔手術預防感染用藥的患者。

另外，在本次調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，兩組病例都存在對于手術時間長的手術預防用抗菌藥沒有及時在手術中追加第2劑，而是以每日2次或每12 h 1次用藥。為預防圍手術期感染，防止手術時間較長手術視野暴露時細菌的侵入，術中追加藥物比術后延時用藥更為有效。《抗菌藥物臨床應用指導原則》也明確指出，如果手術時間超過3 h或失血量＞1 500 ml，可手術中給予第2劑。

經(jīng)過多年的努力，本院外科I類切口手術預防用抗菌藥物更趨合理化，但在涉及重要臟器的心外科和腦外科存在起點高、超時程用藥現(xiàn)象，相信隨著本院抗菌藥物管理力度的加強，多項措施并舉，多部門聯(lián)動，將進一步提高抗菌藥物用藥水平。

1 徐恒武，應超，周桂芳.我院I類切口圍手術期預防用抗菌藥物不合理使用情況分析.中國臨床藥學雜志，2011，20(6):364

2 王瑞臣，袁恒杰，楊又力，等.顱腦擇期I類清潔手術抗菌藥物應用調(diào)查分析.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19(15):2022

3 詹劍峰，阮青容.升、降階梯療法治療重癥社區(qū)獲得性肺炎的臨床研究.臨床內(nèi)科雜志，2005，22(7):485