天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（300052）鄭伯雙 王德華

子宮切除術(shù)是婦產(chǎn)科最常見的手術(shù)之一。目前，國(guó)內(nèi)腹腔鏡在婦科手術(shù)各個(gè)方面的進(jìn)展突飛猛進(jìn)，尤其在子宮切除方面。但各地區(qū)、各醫(yī)院的發(fā)展速度不同。本文回顧性分析2009年1月～2010年12月期間182例子宮切除術(shù)的臨床資料，旨在探討腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2010年12月期間我院共進(jìn)行LAVH95例，TAH87例。選擇LAVH組作為研究組，將同期TAH組作為對(duì)照組。兩組病例術(shù)前根據(jù)患者的癥狀、體征、常規(guī)婦科檢查、B超檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查或分段診刮明確診斷。所有患者均無生育要求，術(shù)前均碘伏擦洗陰道3天。研究組患者平均年齡44.2±6.7歲，其中子宮肌瘤73例，子宮腺肌瘤15例，子宮內(nèi)膜不典型增生2例，功能失調(diào)性子宮出血3例，卵巢腫瘤2例，有下腹部手術(shù)史者5例；對(duì)照組患者平均年齡45.1±9.0歲，其中子宮肌瘤70例，子宮腺肌瘤12例，子宮內(nèi)膜不典型增生1例，功能失調(diào)性子宮出血2例，卵巢腫瘤2例，有下腹部手術(shù)史者6例。兩組病例比較，年齡經(jīng)t檢驗(yàn)，各病種數(shù)經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P值均>0.05，兩組病例年齡、病種分布無明顯差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LAVH手術(shù)步驟 采用氣管插管全身麻醉及連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾、導(dǎo)尿、頭低臀高傾斜15至30度角，切開臍孔下緣刺入氣腹針。注入二氧化碳?xì)怏w使腹腔內(nèi)壓力達(dá)到13mmHg左右，10mm穿刺器穿刺，置鏡探查，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹對(duì)稱點(diǎn)取5mm、5mm切口，均以5mm穿刺器穿刺，放置舉宮器，超聲刀離斷圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶，剪開膀胱子宮返折腹膜，稍下推膀胱，轉(zhuǎn)陰式子宮切除術(shù)操作：宮頸鉗鉗夾宮頸向下牽引，近宮頸外口膀胱溝稍下方處環(huán)形切開陰道黏膜，分離宮頸與膀胱、宮頸與直腸間疏松組織，打開直腸、子宮返折腹膜及膀胱子宮返折腹膜（前面已打開），鉗夾切斷雙側(cè)骶韌帶及主韌帶、雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈，完整取出子宮。如子宮過大，可劈開后從陰道取出，縫合陰道斷端，腹腔鏡下檢查盆腔創(chuàng)面無出血后拔鏡放氣，縫合腹部各穿刺孔。

1.2.2 TAH手術(shù)步驟 采用腰麻+硬膜外麻醉聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉及連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，采用恥骨聯(lián)合上橫切口或臍恥之間縱切口，操作方法與文獻(xiàn)相同[1]

1.3 觀察項(xiàng)目 術(shù)中術(shù)后詳細(xì)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、術(shù)后病率及術(shù)后住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

LAVH組均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹。兩組術(shù)中均無并發(fā)癥發(fā)生。兩組術(shù)中術(shù)后情況見附表1，附表2。

附表1 LAVH組和TAH組術(shù)中情況比較

附表2 LAVH組和TAH組術(shù)后情況比較

2.1 術(shù)中情況比較 術(shù)中出血量以LAVH組稍少，與TAH組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)時(shí)間兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 術(shù)后情況比較 LAVH組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)明顯短于TAH組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；LAVH組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、術(shù)后病率明顯低于TAH組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 TAH經(jīng)過150多年實(shí)踐和應(yīng)用已被廣大婦科醫(yī)生熟練掌握，操作難度相對(duì)較低，其適應(yīng)癥廣，不受子宮大小限制，無需特殊儀器設(shè)備，術(shù)中易處理較大的子宮和盆腔腫塊，可采用各種方法進(jìn)行術(shù)中快速止血，對(duì)惡性腫瘤患者可方便地做腹腔內(nèi)探查，有利于確定進(jìn)一步的手術(shù)方案。其缺點(diǎn)是腹壁切口長(zhǎng)，盆腹腔臟器與外界直接接觸，術(shù)中腸道干擾多，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，盆腹腔粘連機(jī)會(huì)多。本組資料表明，TAH術(shù)中出血稍多、術(shù)后肛門排氣延遲、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率高、術(shù)后病率高、住院天數(shù)長(zhǎng)。

3.2 LAVH是早期腹腔鏡下子宮切除的常見手術(shù)，按鏡下離斷宮旁組織的多少分為四型：I型雙側(cè)骨盆漏斗韌帶或卵巢固有韌帶、輸卵管、圓韌帶切斷；II型離斷雙側(cè)子宮動(dòng)、靜脈；III型部分主韌帶切斷或分離切斷骶韌帶；IV型離斷全部骶韌帶及主韌帶。本組資料中LAVH為L(zhǎng)AVHI型，腹腔鏡下操作部分少，實(shí)質(zhì)上是陰式子宮切除術(shù)的一種變異，只要有陰式子宮切除的基礎(chǔ)，便能開展此項(xiàng)手術(shù)。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：①擴(kuò)大了陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)癥，增加了安全性。陰式手術(shù)由于不能直視盆腔，如有腸粘連等情況有造成損傷的可能，而且處理附件也有一定的難度[2]。經(jīng)腹腔鏡松解盆腔粘連，處理圓韌帶、骨盆漏斗韌帶，為陰式手術(shù)創(chuàng)造了條件，減輕了陰式子宮切除術(shù)的難度，使陰式子宮切除術(shù)成功率提高到94%。②并發(fā)癥少。李光儀等[3]報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率1.19%，Boike等[4]報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率為12%和15%，這可能與該術(shù)式開展初期術(shù)者操作技能、經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備是否完善有關(guān)。從LAVHI型入手，可以使腹腔鏡的手術(shù)技巧、手術(shù)范圍循序漸進(jìn)，可漸漸完成腹腔鏡下子宮全切除術(shù)（TLH）,甚至達(dá)到更高的層次。因此，可以說LAVH是TLH的基礎(chǔ)。

3.3 超聲刀的應(yīng)用 超聲刀是通過超聲換能器，使刀頭產(chǎn)生高頻率震動(dòng)，高頻率震動(dòng)的刀頭在切割組織時(shí)，與組織產(chǎn)生摩擦，使局部組織溫度升高，蛋白質(zhì)發(fā)生變性而凝固，細(xì)胞間的氫鍵斷裂，使細(xì)胞崩解，從而切斷組織，并可在切斷組織的同時(shí)閉合小血管而達(dá)到止血的目的。同時(shí)超聲刀在切割組織時(shí)無大量煙霧產(chǎn)生，使手術(shù)視野清晰，在切割較厚的組織時(shí)無需鉗夾，出血少，且對(duì)切割部位周圍的組織損傷少。在分離重要臟器粘連時(shí)，可提高手術(shù)的安全性，大大降低泌尿系及腸道損傷的發(fā)生率。