天津市靜?？h醫(yī)院（301600）元玥

近年來，我國剖宮產(chǎn)率居高不下，術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇已成為產(chǎn)科工作者密切關(guān)注的話題[1]。本文通過對我院2009年5月至2011年5月期間350例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩的臨床資料進行回顧性分析，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院在2009年5月至2011年5月期間剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩者共350例。其中，重復剖宮產(chǎn)222例，陰道試產(chǎn)128例，試產(chǎn)成功85例，試產(chǎn)失敗再次剖宮產(chǎn)43例。產(chǎn)婦年齡19～42歲，孕周36～41+6周，孕次2～6次，產(chǎn)次1～3次，距前次剖宮產(chǎn)時間16個月～14年，其中不足2年28例，2年至13年間322例。末次剖宮產(chǎn)術(shù)式：子宮上下截縱切12例，子宮下段橫切310例，術(shù)式不詳28例，其中有兩次剖宮產(chǎn)手術(shù)史者6例。

1.2 前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征 前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分別如下：胎兒窘迫109例，產(chǎn)程延長或停滯39例，胎位異常34例，羊水過少45例，妊娠高血壓疾病29例，骨盆狹窄畸形22例，社會因素18例，巨大胎兒16例，前置胎盤14例，妊娠合并內(nèi)科疾病11例，胎盤早剝9例，先兆子宮破裂4例。

1.3 終止妊娠方式

1.3.1 選擇陰道試產(chǎn)條件 ①產(chǎn)前常規(guī)行B超檢查提示子宮下段前壁完好無損，瘢痕厚度＞3.5mm，且瘢痕處無胎盤附著，無二次手術(shù)損傷子宮史和穿孔、肌瘤剔除等；②前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時間2年以上；③宮頸成熟良好，無相對頭盆不稱；④前次剖宮產(chǎn)切口為子宮下段橫切口，術(shù)中無切口撕裂，術(shù)后無切口愈合不良；⑤社會因素（無剖宮產(chǎn)指征）；⑥有較好的醫(yī)療監(jiān)護設備，具備行緊急剖宮產(chǎn)的條件[2]；⑦無嚴重的內(nèi)科合并癥和產(chǎn)科并發(fā)癥。

1.3.2 選擇重復剖宮產(chǎn)的條件 ①彩超示子宮下段瘢痕厚度＜3.5mm或子宮瘢痕處有胎盤附著；②前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為“T”型子宮切口、子宮下段縱切口、切口不詳或前次剖宮產(chǎn)術(shù)后切口有感染史；③前次剖宮產(chǎn)至此次妊娠＜2年；④有2次以上剖宮產(chǎn)手術(shù)史；⑤有嚴重的合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥；⑥多胎妊娠或目前胎位異常；⑦先兆子宮破裂或既往有子宮破裂史；⑧產(chǎn)房不具備搶救條件。

1.4 試產(chǎn)中的注意事項 在做好輸血、輸液及手術(shù)準備的前提下，陰道分娩組試產(chǎn)過程中專人負責，密切觀察產(chǎn)程進展，注意觀察有無先兆子宮破裂體征，嚴密監(jiān)測血壓、脈搏和胎心率。適當放寬會陰側(cè)切及陰道助產(chǎn)手術(shù)指征，盡量縮短第二產(chǎn)程，禁止施加腹壓以防子宮切口瘢痕破裂。胎盤娩出后探查宮腔是否完整，宮壁有無缺損。分娩過程中一旦出現(xiàn)產(chǎn)程停滯、胎兒窘迫、頭盆不稱或先兆子宮破裂應及時改行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

1.5 統(tǒng)計學方法 計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，差異有顯著性為(P＜0.05)。

2 結(jié)果

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦350例，其中陰道試產(chǎn)128例，試產(chǎn)成功85例，成功率66.4%。試產(chǎn)失敗再次剖宮產(chǎn)43例。失敗原因：繼發(fā)性宮縮乏力16例，胎兒窘迫10例，胎頭下降受阻4例，可疑先兆子宮破裂2例，產(chǎn)婦強烈要求剖宮產(chǎn)11例。出血量：陰道分娩組150～650ml，平均275 ml；剖宮產(chǎn)組200～1200ml，平均460ml。新生兒Apgar評分：陰道分娩組：1min評4～7分8例；剖宮產(chǎn)組1min評4～7分11例。兩組均無子宮破裂發(fā)生。

3 討論

附表 兩組先兆子宮破裂、出血量及新生兒窒息的比較

3.1 由于過度強調(diào)瘢痕子宮破裂的可能，并且國內(nèi)相當多的產(chǎn)科醫(yī)生又將瘢痕子宮作為再次剖宮產(chǎn)的指征，由此導致剖宮產(chǎn)率進一步上升。近10年來，我國剖宮產(chǎn)率普遍升高，甚至部分醫(yī)院高達80%。因此，如何降低剖宮產(chǎn)率是我國產(chǎn)科醫(yī)生探討的重要課題，而嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征是降低剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵。雖然剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮破裂是再次妊娠和分娩可能出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，但如果把握好指征，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦恰當選擇分娩方式，就直接影響剖宮產(chǎn)率的高低。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率與前次剖宮產(chǎn)時的宮口擴張程度有關(guān)，宮口擴張越大試產(chǎn)成功率越高[3]。對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者應詳細詢問前次手術(shù)史，包括前次剖宮產(chǎn)的原因、手術(shù)方式、有無術(shù)后出血和感染，明確本次妊娠胎位是否異常、有無妊娠合并癥及并發(fā)癥等，以確定本次妊娠有無剖宮產(chǎn)指征。我們對無陰道分娩禁忌癥并同意經(jīng)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，均進行試產(chǎn)。試產(chǎn)過程中嚴密觀察，若剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)，及時改行剖宮產(chǎn)，以減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。美國婦產(chǎn)學院（ACOG) 規(guī)定，擬實施陰道試產(chǎn)的醫(yī)療單位應具備以下條件：胎兒及孕婦的持續(xù)監(jiān)護，充足的血源，隨時展開緊急剖宮產(chǎn)人員及設備[4]。國際醫(yī)學研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)成功率為56%～82%[5]。而本次資料研究顯示，陰道試產(chǎn)成功率為66.4%，證明剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩是可行的，而且成功率較高。

3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩選擇再次剖宮產(chǎn)是擔心分娩過程中發(fā)生子宮破裂。國內(nèi)文獻報道剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩子宮破裂發(fā)生率0～1.1%[6]，本文資料無子宮破裂發(fā)生。一般認為若子宮瘢痕愈合良好，陰道分娩將能順利進行；若子宮瘢痕愈合欠佳，則在妊娠晚期或陰道分娩過程中可能發(fā)生子宮破裂。因此，瘢痕子宮再次妊娠建議剖宮產(chǎn)術(shù)后2年再懷孕，但并不是時間越長越安全，而與前次手術(shù)傷口愈合情況及剖宮產(chǎn)術(shù)式有關(guān)。子宮瘢痕肌肉化的程度隨著時間延長會降低，瘢痕組織失去原器官結(jié)構(gòu)，逐步失去彈性。因此，臨床上對于10年以上的瘢痕子宮再次妊娠者應高度警惕。從產(chǎn)科觀點，再孕時間以剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年為宜[7]。目前，彩超檢查仍是預測子宮瘢痕愈合情況最為安全有效的方法，有學者利用彩超測量孕婦子宮下段瘢痕厚度，發(fā)現(xiàn)子宮下段瘢痕厚度＞3.5 mm時破裂的危險性明顯降低[8]。

3.4 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩選擇陰道試產(chǎn)是一個可行的措施。與再次剖宮產(chǎn)相比，陰道分娩利多弊少，對剖宮產(chǎn)后再產(chǎn)婦不應過分強調(diào)瘢痕子宮破裂的危險。掌握陰道試產(chǎn)的適應證和禁忌證，給予試產(chǎn)機會，嚴密觀察產(chǎn)程，密切監(jiān)測母兒情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。在保障母嬰安全的前提下，將剖宮產(chǎn)率控制在合理水平，并進一步提高產(chǎn)科質(zhì)量。