付新國，張新建，盛 莉

監(jiān)測麻醉（monitored anesthesia care，MAC）是麻醉醫(yī)師參與局麻患者的監(jiān)測和（或）對接受診斷性或治療性操作的患者在生命體征監(jiān)測下使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的藥物，以提供一個安靜、無痛的手術(shù)環(huán)境[1]。顏面外科多數(shù)在局部麻醉和患者完全清醒狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)，由于手術(shù)在患者顏面部對精神刺激較大，會使患者產(chǎn)生焦慮、緊張等生理和心理應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致并發(fā)感染的危險增加，而影響手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)。本文采用MAC與常規(guī)局部麻醉對顏面外科手術(shù)患者圍術(shù)期焦慮及術(shù)后疼痛程度的對比，以評價該技術(shù)在此類手術(shù)治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011-01～2011-10在筆者所在醫(yī)院顏面外科手術(shù)患者160例。男89例，女71例。其中腮腺腫瘤切除術(shù)58例，基底細(xì)胞癌擴(kuò)大切除術(shù)26例，面部腫物切除術(shù)31例，上頜竇囊腫切除術(shù)25例，上顎骨截骨術(shù)13例，上頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)7例。隨機(jī)分成局部麻醉組（LA組）和監(jiān)測麻醉組（MAC組）各80例。兩組患者均為初次接受手術(shù)，一般情況較好，無嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，能正確描述心理及生理感受。兩組患者一般情況的比較見表1。

表1 兩組患者一般情況（）

表1 兩組患者一般情況（）

與LA組比較*P<0.05

分組 n LA組 80 MAC組 80年齡（歲） 性別 身高（cm） 體質(zhì)量（kg） 局麻藥用量（ml） 手術(shù)時間（min）男 女46±12 46 34 162±12 54±9 23.3±1.6 79±20 48±15 43 37 161±13 53±11 23.1±2.0 82±16

1.2 麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛 LA組患者采用局部區(qū)域阻滯麻醉，由同一個手術(shù)醫(yī)師用0.5%利多卡因和0.25%羅哌卡因按1∶1容積混合的局部麻醉藥進(jìn)行。MAC組除采用LA組麻醉方法外，由麻醉醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)護(hù)下給患者靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg和舒芬太尼10μg。術(shù)后兩組患者均采用連續(xù)恒速靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h，鎮(zhèn)痛泵藥物2 d劑量為舒芬太尼100μg+恩丹西酮16mg+鹽酸曲馬多400mg共100m l，注射速度2ml/h。

1.3 數(shù)據(jù)采集 預(yù)約手術(shù)后給兩組患者發(fā)放焦慮量表填寫，測定為預(yù)約后焦慮值，然后對兩組患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前宣教和術(shù)前訪談，分別于術(shù)前30min、術(shù)后30min、術(shù)后第1天及術(shù)后第2天各進(jìn)行一次焦慮值測評。焦慮值測定采用貝克焦慮量表（美國阿隆·貝克等編制）對患者進(jìn)行術(shù)前焦慮測評，主要評定受試者被多種焦慮癥狀煩擾的程度，總分越高，焦慮程度越高。

兩組患者術(shù)后24 h進(jìn)行疼痛程度評價，依據(jù)WHO疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)：0級（無痛）：無痛或稍感不適；Ⅰ級（輕度）：輕微疼痛可忍受；Ⅱ級（中度）：明顯疼痛仍可忍受；Ⅲ級（重度）：劇烈疼痛，不能忍受，大喊大叫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，兩組患者一般情況的比較計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用單向方差分析；焦慮值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)和組間的比較采用重復(fù)測量的方差分析。術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛效果的比較采用等級資料χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 各組內(nèi)與預(yù)約后比較 LA組術(shù)前和術(shù)后第2天焦慮值最低，MAC組在術(shù)前、術(shù)后30min和術(shù)后第1天及術(shù)后第2天均顯著低于預(yù)約后（P＜0.05）；LA組術(shù)后 30min、術(shù)后第1天焦慮值顯著高于MAC組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)的焦慮值（，n=80）

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)的焦慮值（，n=80）

與 LA組比較，*P＜0.05；與預(yù)約后比較#P＜0.05

組別 預(yù)約后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d LA 組 34.16±6.3 27.23±6.2#33.32±5.5 32.16±5.6 24.15±5.7#MAC 組 33.26±7.4 26.19±6.8#24.13±7.0*﹟ 23.21±5.7*﹟ 23.23±6.1#

2.2 鎮(zhèn)痛效果 MAC組較LA組患者的術(shù)后疼痛顯著減輕（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛效果

3 討 論

局麻下進(jìn)行手術(shù)，患者意識清醒，會產(chǎn)生較強(qiáng)的心理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)焦慮、緊張等心理，進(jìn)而引起一系列神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能失衡，干擾患者對手術(shù)和麻醉的適應(yīng)能力，影響手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)。MAC的要求是保障手術(shù)過程患者的安全，并令患者感到滿意。麻醉醫(yī)師在MAC過程中必須做到：①減輕患者焦慮，并對手術(shù)過程產(chǎn)生遺忘；②提供一個無痛的手術(shù)環(huán)境，減少可能使患者產(chǎn)生焦慮的因素；③充分的鎮(zhèn)靜、最低的風(fēng)險。

本文采用MAC與常規(guī)局部麻醉對顏面外科手術(shù)患者圍術(shù)期焦慮及術(shù)后疼痛程度的對比研究發(fā)現(xiàn)：兩組患者一般情況的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說明兩組患者分組隨機(jī)性良好，有可比性。兩組患者預(yù)約后焦慮值均較高，但是術(shù)前焦慮值比預(yù)約后焦慮值均顯著降低，說明麻醉預(yù)約后常規(guī)術(shù)前宣教和術(shù)前訪談會給患者充分的信心，有效降低了焦慮值，這與文獻(xiàn)報道的結(jié)果相似[2]。但是組內(nèi)間的比較發(fā)現(xiàn)LA組術(shù)前和術(shù)后第2天焦慮值與預(yù)約后比較顯著降低（P＜0.05），而MAC組在術(shù)前、術(shù)后30min、術(shù)后第1天及術(shù)后第2天均顯著低于預(yù)約后（P＜0.05），說明局部麻醉及手術(shù)刺激對患者心理影響較大，導(dǎo)致患者術(shù)后30min及術(shù)后1 d焦慮加重，但是MAC過程中給患者靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg和舒芬太尼10μg，兩種藥復(fù)合具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和手術(shù)過程產(chǎn)生遺忘作用[3]。因此MAC組患者在術(shù)前、術(shù)后30min、術(shù)后第1天及術(shù)后第2天焦慮值均顯著低于預(yù)約后（P＜0.05）且波動較小。實(shí)施MAC的患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛效果也較好，主要表現(xiàn)在0級（無痛）患者顯著增多，這也說明焦慮程度嚴(yán)重的患者，往往還降低痛閾及耐痛閾，也易感受到劇烈的疼痛和心理的痛苦。

通過實(shí)施MAC，患者通?？梢园踩褪孢m地耐受可怕的和痛苦的操作，但必須意識到：對行MAC者應(yīng)做好術(shù)前探訪及麻醉前病情評估；準(zhǔn)備保護(hù)氣道和進(jìn)行全身麻醉器械和設(shè)備；術(shù)中連續(xù)生命體征監(jiān)測，維持患者氣道通暢和循環(huán)穩(wěn)定，及時診斷和處理緊急情況；MAC必須個體化用藥，高齡、體弱者酌情減量。

總之，MAC能明顯減輕顏面外科手術(shù)患者圍術(shù)期焦慮及術(shù)后疼痛程度，利于手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后的恢復(fù)。

[1]于穎群，李德馨.監(jiān)測的麻醉處理進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊，1999，20(2):134.

[2]呂紅梅，謝永銀，杜 慧，等.術(shù)前心理干預(yù)在門診局麻手術(shù)病人中的應(yīng)用研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29(16):2033-2034.

[3]周其富，俞渭生，樓靜芝，等.咪噠唑侖復(fù)合瑞芬太尼MAC在60例組織活檢中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2006，35(23):2158-2160.