唐 平，孫 剛，張修禮，李 聞，廉萬元，孔金艷，相 磊，黃麗潔，楊云生

中國人民解放軍總醫(yī)院1.消化科;2.醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動物中心，北京 100853

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是指通過人體自然開口的腔道(口腔、食管、胃、直腸、結(jié)腸、陰道、尿道)將內(nèi)鏡送入胸腔、縱膈、腹腔等進(jìn)行內(nèi)鏡下操作的新型內(nèi)鏡外科術(shù)。自2004年Kalloo等首次報(bào)道NOTES動物實(shí)驗(yàn)以來［1］，NOTES研究領(lǐng)域已經(jīng)從實(shí)驗(yàn)動物研究進(jìn)入臨床探索階段。

盡管NOTES已成為近年來微創(chuàng)治療領(lǐng)域新的研究熱點(diǎn)，但目前仍有諸多問題有待解決，包括NOTES適應(yīng)證研究、專用器械開發(fā)、臨床安全性研究等;其中如何安全有效地閉合經(jīng)自然管壁瘺口是目前必須首先解決的難題之一。開發(fā)快捷、安全、有效的閉合方法或器械是保證NOTES研究和未來臨床應(yīng)用的關(guān)鍵。本研究小組在國內(nèi)先期開展NOTES動物實(shí)驗(yàn)系列研究的基礎(chǔ)上［2-3］，探索和評價(jià)了利用腹腔網(wǎng)膜填塞NOTES胃壁瘺口方法的可行性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料:我科2009年4月－2011年5月進(jìn)行了29只實(shí)驗(yàn)犬經(jīng)胃壁入路NOTES胃壁造瘺口閉合術(shù)，其中12只采用網(wǎng)膜填塞法閉合造瘺口，17只采用內(nèi)鏡鈦夾鉗夾法閉合造瘺口;對上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了回顧性對比分析。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)動物:雜種犬共29只，體質(zhì)量11～22 kg，解放軍總醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動物中心提供，Ⅱ級動物實(shí)驗(yàn)室飼養(yǎng)。

1.1.3 實(shí)驗(yàn)器械及附件:Olympus 260型內(nèi)鏡主機(jī)及GIF-2 T 200型雙孔道治療內(nèi)鏡;PTC-B穿刺針18 G、COOK黃斑馬導(dǎo)絲、COOK三段逐級膽道探條擴(kuò)張器、Boston可變擴(kuò)張球囊、Olympus鈦夾、Olympus異物鉗、Medwork活檢鉗及吸引器等。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)動物準(zhǔn)備:實(shí)驗(yàn)犬術(shù)前禁食24 h，不禁水。內(nèi)鏡操作在氣管插管全身麻醉下完成。實(shí)驗(yàn)犬仰臥位，放置食管套管，固定牙墊。上腹部備皮，常規(guī)碘伏皮膚消毒，鋪手術(shù)洞巾。內(nèi)鏡插入并完成常規(guī)胃內(nèi)檢查;生理鹽水沖凈胃內(nèi)食物殘?jiān)梆ひ?，再予?∶10碘伏生理鹽水沖洗胃腔并保留3 min后吸凈。

1.2.2 胃壁入路造瘺法:胃壁入路造瘺法采用PEG胃壁穿透法，即內(nèi)鏡在胃內(nèi)置換入二氧化碳致胃腔充分膨脹，使胃壁緊貼腹壁，以手指深壓實(shí)驗(yàn)犬上腹部定位，內(nèi)鏡下選擇穿刺點(diǎn)，內(nèi)鏡直視下PTC-B穿刺針自腹部皮膚垂直進(jìn)針穿刺進(jìn)入胃腔內(nèi);拔除穿刺針針芯插入黃斑馬導(dǎo)絲至胃內(nèi)，內(nèi)鏡活檢鉗將導(dǎo)絲引出口腔外，退出穿刺針;沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器預(yù)擴(kuò)張胃壁穿刺口;退出探條擴(kuò)張器換擴(kuò)張球囊，擴(kuò)張胃壁穿刺口至1.5 cm;吸除胃腔內(nèi)氣體，拉緊擴(kuò)張氣囊使氣囊緊貼內(nèi)鏡頭端;球囊少量放氣同時推進(jìn)內(nèi)鏡，內(nèi)鏡連同球囊順勢進(jìn)入腹腔。

1.2.3 網(wǎng)膜填塞法胃壁造瘺口閉合術(shù):完成預(yù)期實(shí)驗(yàn)?zāi)康幕蛐懈骨慌K器探查后，內(nèi)鏡異物鉗鉗夾胃壁造瘺口漿膜面附近游離度較好的網(wǎng)膜，吸除腹腔內(nèi)置入的二氧化碳?xì)怏w，異物鉗鉗夾網(wǎng)膜并隨同內(nèi)鏡將網(wǎng)膜牽拉至胃腔內(nèi)，使網(wǎng)膜填塞于胃壁造瘺口內(nèi)。通過內(nèi)鏡鈦夾釋放裝置，使用鈦夾將網(wǎng)膜鉗夾固定于造瘺口旁胃壁上及造瘺口上。

1.2.4 內(nèi)鏡鈦夾法胃壁造瘺口閉合術(shù):完成預(yù)期實(shí)驗(yàn)?zāi)康幕蛐懈骨慌K器探查后，吸除腹腔內(nèi)置入的二氧化碳?xì)怏w，內(nèi)鏡退入胃腔內(nèi)，予以鈦夾直接夾閉胃壁造瘺口。

1.2.5 術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)靜脈一次性給予青霉素160萬U。

1.2.6 評價(jià)指標(biāo):(1)操作成功率:比較兩組實(shí)驗(yàn)犬的NOTES胃壁入路造瘺口閉合成功率。(2)胃壁造瘺口閉合操作耗時:網(wǎng)膜填塞組，自內(nèi)鏡異物鉗鉗夾胃壁造瘺口漿膜面附近網(wǎng)膜開始至鈦夾將網(wǎng)膜鉗夾固定于造瘺口旁胃壁上及造瘺口上為結(jié)束;內(nèi)鏡鈦夾組，自內(nèi)鏡退入胃腔，鈦夾釋放裝置從內(nèi)鏡活檢孔道插入到造瘺口處至使用鈦夾完全閉合造瘺口為結(jié)束，以分鐘(min)計(jì)。(3)造瘺口愈合、腹腔感染及粘連:觀察比較兩組實(shí)驗(yàn)犬術(shù)后14天的胃壁造瘺口愈合、腹腔感染及腹腔粘連情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組胃壁造瘺口閉合操作耗時比較采用表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);對兩組胃壁造瘺口閉合術(shù)的成功率、術(shù)后腹腔感染及網(wǎng)膜粘連的發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 操作成功率 12只網(wǎng)膜填塞法閉合犬中11只獲成功，有1只使用內(nèi)鏡異物鉗牽拉網(wǎng)膜入胃腔后松開異物鉗網(wǎng)膜迅速回縮入腹腔內(nèi)，反復(fù)牽拉嘗試，網(wǎng)膜仍無法保留于胃腔內(nèi)，因此無法行鈦夾鉗夾固定。而在17只采用內(nèi)鏡鈦夾閉合組3只因閉合操作時間過長而導(dǎo)致造瘺口水腫明顯，予以多枚鈦夾反復(fù)嘗試均未夾閉造瘺口，放棄。

2.2 操作耗時 網(wǎng)膜填塞法閉合胃壁造瘺口平均耗時為(11.7 ±2.1)min，內(nèi)鏡鈦夾組為(25.0 ±5.6)min，內(nèi)鏡鈦夾組平均耗時明顯長于網(wǎng)膜填塞法(P＜0.05)。

2.3 術(shù)后胃壁造瘺口愈合情況 本次實(shí)驗(yàn)中存活的25只犬術(shù)后14天復(fù)查胃鏡見胃壁造瘺口均愈合好，造瘺口上黏膜糾集并瘢痕形成，未見糜爛及潰瘍。其中內(nèi)鏡鈦夾組部分實(shí)驗(yàn)犬可見胃壁造瘺口上鈦夾殘留;網(wǎng)膜填塞閉合組偶也可見造瘺口旁鈦夾殘留，閉合時牽拉入胃腔的網(wǎng)膜均已回納入造瘺口內(nèi)或腹腔內(nèi)(見圖1)。

2.4 術(shù)后腹腔感染情況 25只實(shí)驗(yàn)犬術(shù)后14天處死，解剖腹腔探查均未發(fā)現(xiàn)明顯腹腔膿腫或腹腔感染征象(如腹壁、肝臟、脾臟、網(wǎng)膜等腹腔內(nèi)臟器未見感染灶)。

2.5 腹腔粘連情況 11例網(wǎng)膜填塞閉合組實(shí)驗(yàn)犬中解剖可見8例胃壁漿膜面與網(wǎng)膜粘連。而14例鈦夾閉合犬只有2例胃壁漿膜面與網(wǎng)膜粘連，發(fā)生率明顯低于網(wǎng)膜填塞閉合組(72.7%，8/11 vs 14.3%，2/14，P＜0.05)(見表1、圖 1)。

表1 網(wǎng)膜填塞法與鈦夾閉合法胃壁造瘺口對比Tab 1 Comparison of closure effect of omentoplasty and endoclip groups for gastrotomy

圖1 網(wǎng)膜填塞法與鈦夾閉合法閉合胃壁造瘺口 A:網(wǎng)膜填塞法閉合胃壁造瘺口;B:網(wǎng)膜填塞法閉合胃壁造瘺口術(shù)后14天見胃壁造瘺口黏膜面愈合好;C:網(wǎng)膜填塞法閉合胃壁造瘺口術(shù)后14天見胃壁造瘺口漿膜面與網(wǎng)膜粘連;D:鈦夾法閉合胃壁造瘺口Fig 1 Comparison of omentoplasty and endoclip groups for gastrotomy closure A:Omentoplasty for gastrotomy;B:Good mucosal healing of gastrotomy by omentoplasty 2 weeks postoperation;C:Serosal adhesion of the gastrotomy at 2 weeks postoperation in omentoplasty group;D:Gastromy closure by endosclip

3 討論

2005年ASGE和SAGES聯(lián)合發(fā)表的白皮書中提出安全有效的NOTES入路閉合技術(shù)是目前NOTES向臨床過度前亟需解決的重要課題［4］。而在NOTES入路中胃壁入路是最為常用的入路［2，5］。目前 NOTES胃壁入路多采用針刀法及PEG法進(jìn)行胃壁的造瘺。而針刀法胃壁造瘺術(shù)因使用針刀電切割電凝穿透切開胃壁，對胃壁損傷較大，往往會導(dǎo)致造瘺口處胃壁的水腫，不利于術(shù)后瘺口閉合［6］。本次實(shí)驗(yàn)胃壁入路均采取PEG法胃壁穿透，大大降低了造瘺口閉合操作的難度。

內(nèi)鏡鈦夾是目前內(nèi)鏡操作的常用器械，所以既往在NOTES操作中人們習(xí)慣于應(yīng)用鈦夾對瘺口進(jìn)行閉合。但由于其通過內(nèi)鏡活檢孔道進(jìn)行操作，所以內(nèi)鏡鈦夾的最大鉗夾口徑及閉合力明顯不足，特別對于較大瘺口或瘺口黏膜水腫明顯者，內(nèi)鏡鈦夾往往無法起到閉合作用［7］。而網(wǎng)膜填塞法則通過異物鉗將造瘺口旁游離度較好的網(wǎng)膜牽拉至胃腔內(nèi)，再使用鈦夾將網(wǎng)膜鉗夾固定于造瘺口旁的胃壁上及造瘺口上，這樣就避開了鈦夾跨度局限性的缺陷，更適用于鈦夾無法閉合的較大造瘺口或瘺口邊緣明顯水腫者，除可增加閉合的成功率外，還可明顯縮短操作時間［8］。我們在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)鏡鈦夾組比較，網(wǎng)膜填塞法成功率較高(91.7%)，且具有操作耗時明顯縮短的優(yōu)勢(11.7 min ±2.1 min vs 25.0 min ±5.6 min，P ＜0.05)。

網(wǎng)膜填塞法使用的是自身網(wǎng)膜組織對胃壁造瘺口進(jìn)行堵塞，理論上可以提高組織相容性，有利于瘺口愈合。本次實(shí)驗(yàn)存活的25只犬通過術(shù)后14天解剖觀察發(fā)現(xiàn)胃壁造瘺口均愈合好，未見糜爛及潰瘍，且對比觀察發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜填塞法較鈦夾法閉合的造瘺口黏膜面瘢痕及黏膜糾集要輕，這也證實(shí)了網(wǎng)膜填塞法在閉合造瘺口上具有愈合更好的優(yōu)勢。但網(wǎng)膜填塞法容易引起造瘺口與網(wǎng)膜的粘連，本次11例網(wǎng)膜填塞閉合法組術(shù)后14天解剖可見8例(72.7%)胃壁漿膜面與網(wǎng)膜粘連，這是網(wǎng)膜填塞法所面臨的一個重要問題。

總之，通過本實(shí)驗(yàn)的研究表明，與鈦夾直接閉合胃壁造瘺口相比，網(wǎng)膜填塞法在NOTES胃壁造瘺口閉合中具有簡便快捷及術(shù)后愈合更好的優(yōu)勢，在NOTES胃壁造瘺口閉合中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

［1］Kalloo AN，Singh VK，Jagannath SB，et al.Flexible transgastric peritoneoscopy:a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity［J］.Gastrointest Endosc，2004，60(1):114-117.

［2］Tang P，Zhang XL，Kong JY，et al.Gastrotomy in experimental natural orifice transluminal endoscopic surgery using technique of percutaneous endoscopic gastostomy［J］.Chin J Dig Endosc，2011，28(5):260-262.唐平，張修禮，孔金艷，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺法胃壁穿透術(shù)在自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)實(shí)驗(yàn)中的應(yīng)用［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(5):260-262.

［3］Sun G，Yang YS，Li W，et al.Experimental animal research using natural orifice transluminal endoscopic surgery combined with laparoscopy［J］.Chin J Dig Endosc，2008，25(5):5-8.孫剛，楊云生，李聞，等.腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(shù)動物實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25(5):5-8.

［4］ASGE，SAGES.ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery White Paper October 2005 ［J］.Gastrointest Endosc，2006，63(2):199-203.

［5］Li W，Jiao GH.What has natural orifice transluminal endoscopic surgery brought to us?［J］.Chin J Dig Endosc，2011，28(5):244-245.李聞，焦國慧.經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)帶來了什么?［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(5):244-245.

［6］Zhang XL，Tang P，Sun G，et al.Comparison of two gastrostomic methods of natural orifice transluminal endoscopic surgery:an experimental study［J］.Chin J Dig Endosc，2010，27(9):479-483.張修禮，唐平，孫剛，等.自然腔道內(nèi)鏡外科經(jīng)胃路徑兩種造瘺術(shù)的對比實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27(9):479-483.

［7］von Renteln D，Vassiliou MC，Rothstein RI.Randomized controlled trial comparing endoscopic clips and over-the-scope clips for closure of natural orifice transluminal endoscopic surgery gastrotomies［J］.Endoscopy，2009，41(12):1056-1061.

［8］Dray X，Giday SA，Buscaglia JM，et al.Omentoplasty for gastrotomy closure after natural orifice transluminal endoscopic surgery procedures(with video)［J］.Gastrointest Endosc，2009，70(1):131-140.