任素英 張宏玉

1.廣東省深圳市南山區(qū)婦幼保健院，廣東深圳 518052；2.海南醫(yī)學院，海南?？?571101

平臥截石位分娩是目前我國產(chǎn)科主導的分娩體位，但其合理性缺乏科學研究數(shù)據(jù)支持。循證醫(yī)學的研究不支持平臥位分娩，認為增加胎兒窒息，并妨礙胎兒下降，增加難產(chǎn)和會陰側(cè)切[1]，WHO分娩指導禁止使用平臥位（截石位）接產(chǎn)，鼓勵采用非平臥位體位分娩，如側(cè)臥、坐、俯臥、蹲等[2]。近年來國內(nèi)也有應(yīng)用坐位、蹲位分娩等的研究[3]。分娩體位的選擇應(yīng)當主要根據(jù)產(chǎn)婦的意愿決定，而不是由醫(yī)務(wù)人員主導[2]。為了探索由產(chǎn)婦自主選擇分娩體位的安全性和可行性，開展了平臥位分娩與產(chǎn)婦自主選擇體位的臨床研究?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

深圳市南山區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科收集資料。2010年2月～2010年10月在本院分娩同意參加試驗的產(chǎn)婦144例，年齡22～32歲，孕周34～42歲，第一胎，足月，無妊娠合并癥和并發(fā)癥，經(jīng)陰道分娩者，將研究對象按預(yù)先隨機數(shù)字表分配到試驗組和對照組。

1.2 方法

產(chǎn)婦入院時告之有兩種分娩方式，平臥位或自由體位，兩組產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程時，均取自由體位，支持產(chǎn)婦活動和進食。宮口開全后，試驗組由產(chǎn)婦按自已的意愿決定體位，可采用側(cè)臥、坐位、蹲位等，胎頭拔露后，改為平臥或側(cè)臥接產(chǎn)（胎兒估計較小、會陰條件好者，也可在坐位或蹲位接產(chǎn)）；對照組按目前醫(yī)院常規(guī)，宮口開全后平臥產(chǎn)床，在平臥位（截石位）接產(chǎn)。記錄產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血、新生兒體重、新生兒評分、會陰裂傷情況等。兩組中順轉(zhuǎn)剖、產(chǎn)鉗分娩者，退出研究。兩組產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦，在年齡、孕周、新生兒體重等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組間產(chǎn)婦一般情況比較（±s，n=72）

表1 兩組間產(chǎn)婦一般情況比較（±s，n=72）

組別 年齡（歲） 孕周（周） 新生兒體重（g）對照組試驗組t值P值26.780±3.385 26.830±2.940 0.072 0.943 38.760±1.964 38.290±2.101 1.184 0.239 3 046.620±368.942 3 121.550±381.545 2.189 0.056

1.3 觀察指標

記錄產(chǎn)婦年齡、孕周、孕次和產(chǎn)次等一般情況，記錄產(chǎn)程時間、新生兒評分、新生兒體重、產(chǎn)后出血、會陰裂傷和側(cè)切情況。產(chǎn)后出血量稱重法測量。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料如孕周、年齡、新生兒體重、產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血等指標，以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用成組設(shè)計t檢驗；計數(shù)資料如新生兒窒息率、會陰裂傷率等，采用百分率表示，采用χ2檢驗比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間產(chǎn)程與產(chǎn)后出血量比較

試驗組（自由體位組）比對照組（平臥位組）第一產(chǎn)程時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），第二產(chǎn)程時間短，產(chǎn)后出血量兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組間產(chǎn)程時間與產(chǎn)后出血量比較（±s，n=72）

表2 兩組間產(chǎn)程時間與產(chǎn)后出血量比較（±s，n=72）

組別 第一產(chǎn)程（h） 第二產(chǎn)程（min） 產(chǎn)后出血（mL）對照組試驗組t值P值7.758±3.510 6.772±3.617 1.426 0.157 45.121±23.334 30.048±16.954 3.635 0 176.080±32.806 175.850±45.933 0.031 0.976

2.2 兩組間新生兒窒息率與會陰情況比較

兩組新生兒窒息發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義；試驗組有更多的會陰完整者和更多的Ⅰ度裂傷，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Ⅱ度裂傷兩組間差異無統(tǒng)計學意義，兩組均未出現(xiàn)Ⅲ度裂傷；試驗組比對照組會陰側(cè)切率低，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。見表3。

2.3 產(chǎn)婦體位選擇情況

試驗組72例，其中選擇側(cè)臥者14（19.4%）例，坐或半坐位者34（47.2%）例，兩種以上的體位更換者19（26.4%）例，蹲位3（4.2%）例，站位分娩的2（2.8%）例。沒有產(chǎn)婦愿意選擇平臥和截石位。

3 討論

平臥位分娩，是人類干涉自然分娩的一個普遍的問題，它的引入，是隨著現(xiàn)代產(chǎn)科技術(shù)包括產(chǎn)床、助產(chǎn)手術(shù)的發(fā)展而來，現(xiàn)代產(chǎn)科將處理難產(chǎn)的體位，普遍的應(yīng)用于正常分娩中，沒有經(jīng)過嚴格的臨床研究論證。在應(yīng)用多年后，才有學者重新研究評估其合理性。WHO的分娩指導中[2]，將平臥位（截石位或沒有支架的平臥位）列為有害的措施，禁止使用。而我國的護理常規(guī)中，仍將平臥位分娩作為常規(guī)體位[4]，這導致了平臥位分娩仍然是臨床主導的分娩方式。確定不同分娩體位的優(yōu)劣，讓產(chǎn)婦在舒適的體位下，按自身的本能完成自然分娩，是產(chǎn)科助產(chǎn)工作的努力方向。

3.1 分娩體位與產(chǎn)程時間

生理狀態(tài)下，孕晚期婦女骨盆傾斜度為55°～60°，產(chǎn)婦取適當?shù)捏w位，使胎軸與產(chǎn)軸保持一致，有利于胎頭入盆下降，在相同產(chǎn)力作用下，胎兒在產(chǎn)道中阻力減小，順應(yīng)性增大，加快分娩，而仰臥位分娩時骨盆可動性受限，胎頭下降順應(yīng)性差胎兒重力作用減弱，結(jié)果延長第二產(chǎn)程時間。國內(nèi)有學者嘗試讓產(chǎn)婦變換不同體位，認為蹲位與半臥位結(jié)合應(yīng)用，是更符合自然的體位，縮短第二產(chǎn)程時間，降低難產(chǎn)率[5]。國外研究結(jié)果支持，第二產(chǎn)程體位取直立體位和/或側(cè)臥位，與取平臥位和/或截石位比較，第二產(chǎn)程時間平均縮短，減少助產(chǎn)術(shù)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，自由體位組（試驗組）與平臥位組（對照組）比較，第一產(chǎn)程時間差異無統(tǒng)計學意義，第二產(chǎn)程時間縮短。

3.2 分娩體位與新生兒窒息

平臥位分娩時腰椎曲度增加，妊娠子宮壓迫下腔靜脈和髂動脈，下腔靜脈血流受阻，回心血量減少，腹主動脈亦受壓，循環(huán)血量減少，子宮血液減少，其結(jié)果直接引起胎盤循環(huán)障礙，造成胎兒缺氧，這稱為仰臥位低血壓綜合征[4]。Bruno等[7]測量臨產(chǎn)后產(chǎn)婦不同體位時對平均中動脈血壓和胎兒血氧分壓的影響，結(jié)果顯示，左側(cè)臥位顯示了最低的平均中動脈血壓和最高的胎兒血氧分壓。在仰臥位出現(xiàn)了一例低血壓綜合癥伴有胎兒血氧分壓的降低，改為左側(cè)臥位后好轉(zhuǎn)。研究證明產(chǎn)婦在臨產(chǎn)中保持左側(cè)臥位時，較仰臥位和右側(cè)臥位有更高的血氧分壓。產(chǎn)婦尤其是晚期妊娠產(chǎn)婦要避免仰臥。本研究中，兩組中均未出現(xiàn)重度窒息新生兒，1 min評分均高于8分，平臥位在5 min出現(xiàn)2例評分6、7分者，全部新生兒均存活，安全出院，這提示在正常產(chǎn)中，出現(xiàn)胎兒窒息的幾率是很低的，本研究中病例數(shù)較少，不足以反映體位對新生兒窒息的影響，但是兼于平臥位潛在的危害，分娩中應(yīng)盡可能避免產(chǎn)婦平臥位。

表3 兩組間新生兒窒息率與會陰情況比較[n（%），n=72]

3.3 分娩體位選擇與會陰損傷

本研究中，有3例為蹲位，2例站立位分娩，較多產(chǎn)婦選擇半坐、側(cè)臥、兩種以上體位更換，如半坐位與側(cè)臥，蹲與坐位變換等，但沒有產(chǎn)婦主動的選擇平臥位，也沒有人主動的把腿置于分娩床的支架上，說明在產(chǎn)痛中的產(chǎn)婦的自我選擇取向，是趨向于非平臥位的，這是一種動物分娩本能的反映，長期以來產(chǎn)婦被動的被指導進行各種操作，而沒有傾聽產(chǎn)婦自已的選擇愿望，這是本研究中具有特殊意義的一個發(fā)現(xiàn)。有報道蹲位分娩時，增加會陰損傷，可能與蹲位時胎兒娩出速度過快有關(guān)，故有學者建議，或以半坐和蹲位交替應(yīng)用，在胎頭拔露后改為半臥位或側(cè)臥位接產(chǎn)，減少會陰損傷[8]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦取自由體位時，會陰完整率明顯高于平臥位，Ⅰ度裂傷亦高于平臥位組，Ⅱ度裂傷二組無差異，均未出現(xiàn)Ⅱ度裂傷者，會陰側(cè)切率明顯低于平臥位組，綜合評估，自由體位組會陰損傷程度要低于平臥位組。

第二產(chǎn)程讓產(chǎn)婦自主的選擇分娩的體位，較之常規(guī)的平臥位分娩，縮短第二產(chǎn)程時間，產(chǎn)婦更愿意接受，并降低會陰側(cè)切率，有更多的會陰完整率和更多的Ⅰ度裂傷，減少會陰損傷程度，是更符合自然生理的分娩體位，應(yīng)倡導讓產(chǎn)婦自主的選擇非平臥位的分娩體位。

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