陳永絳

廣東省羅定人民醫(yī)院泌尿外科，廣東羅定 527200

膀胱癌是泌尿系最為常見的惡性腫瘤之一，主要分為上皮性腫瘤和非上皮性腫瘤，包括原位癌、腺癌、鱗狀細(xì)胞癌以及平滑肌肉瘤等。目前，臨床上對(duì)膀胱癌的治療方法有許多種，但均以手術(shù)治療為主要方式。2011年1～3月我科共治療66例膀胱癌患者，并對(duì)其中52例患者施行了全膀胱切除術(shù)。本文通過對(duì)患者資料及治療后效果分析，探討全膀胱切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2001年1～3月我科收治的膀胱癌患者66例，其中，女29例，男37例；年齡33～68歲，平均52.8歲；病程5個(gè)月～3年，其中，病程1年以內(nèi)的患者7例；臨床癥狀主要為間歇性血尿33例，無痛性全程持續(xù)血尿21例，排尿困難10例（其中5例出現(xiàn)尿潴留），膀胱刺激征2例；本組病例中伴惡心、發(fā)熱、消瘦20例，貧血10例，曾行卡介苗膀胱灌注者5例，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)3例，其余病例無全身癥狀或經(jīng)特殊處理。本組66例患者經(jīng)病理檢查顯示：腺癌5例、原位癌17例，移行細(xì)胞癌40例（處于T3期G3的膀胱癌5例），鱗狀細(xì)胞癌4例。

1.2 治療方法

本研究患者單純施行卡介苗膀胱灌注4例，尿道膀胱腫瘤電切術(shù)7例，膀胱部分切除術(shù)3例，施行全膀胱切除術(shù)和尿流改道術(shù)52例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪1～5年，平均4.5年，現(xiàn)生存59例，死亡7例，其中，4例死亡于癌細(xì)胞擴(kuò)散（行膀胱部分切除術(shù)及全切術(shù)患者各2例），2例死于心臟疾?。樾腥螂浊谐g(shù)患者），1例死于慢性腎功能衰竭（為行膀胱部分切除術(shù)患者）。施行全膀胱切除術(shù)和尿流改道術(shù)的52例患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散到其他部位的發(fā)生率較低，現(xiàn)今死亡4例（2例死于心臟疾病，2例死于癌細(xì)胞擴(kuò)散），但運(yùn)用卡介苗膀胱灌注、尿道膀胱腫瘤電切術(shù)、以及膀胱部分切除術(shù)治療的患者中，發(fā)現(xiàn)2例復(fù)發(fā)，2例出現(xiàn)癌癥轉(zhuǎn)移，其癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)和擴(kuò)散的發(fā)生率明顯較行全膀胱切除術(shù)和尿流改道術(shù)高，共死亡3例。本組病例治療方法及治療前情況見表1。不同治療方法術(shù)后癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散及患者生存狀況見表2。

表1 膀胱癌治療方法及治療前情況（例）

從表1中可以看出，選擇施行全膀胱切除術(shù)的主要時(shí)機(jī)為：①有癌癥復(fù)發(fā)情況時(shí)，②癌細(xì)胞浸潤(rùn)到肌層，③有癌細(xì)胞擴(kuò)散現(xiàn)象的，④發(fā)病于膀胱三角區(qū)，⑤卡介苗灌注無效的，⑥T3期 G3伴有Ti8。

表2 不同治療方法的膀胱癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、擴(kuò)散及患者生存的隨訪觀察情況[n（%）]

從表2可以看出，施行全膀胱切除術(shù)后5年內(nèi)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、擴(kuò)散等癥狀的發(fā)生率為7.7%，患者5年生存率為92.3%，死亡率為7.8%；而用其他治療方法（包括卡介苗膀胱灌注、尿道膀胱腫瘤電切術(shù)、膀胱部分切除術(shù)等）的5年內(nèi)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、擴(kuò)散等癥狀的發(fā)生率為28.6%，生存率為78.6%，死亡率為21.4%，顯著高于全膀胱切除術(shù)及尿道改道術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 移行細(xì)胞癌

移行細(xì)胞癌是膀胱癌中最為常見的腫瘤，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。本組有40例患者為膀胱移行細(xì)胞癌，對(duì)其癥狀較輕的患者施行了尿道膀胱腫瘤電切除6例，行膀胱部分切除術(shù)3例，31例發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞浸潤(rùn)肌層或有轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散現(xiàn)象出現(xiàn)，其中，處于T3期G3的膀胱癌5例，且有1例患者伴有Ti8癥狀出現(xiàn)，1例曾做過內(nèi)窺鏡切除術(shù)，其余3例行膀胱灌注治療后復(fù)查發(fā)現(xiàn)有腫瘤復(fù)發(fā)，由于上述患者癥狀較嚴(yán)重，對(duì)其進(jìn)行了全膀胱切除術(shù)，治療后均得到了良好的效果。根據(jù)該部分患者的資料、手術(shù)效果及經(jīng)驗(yàn)分析研究，筆者認(rèn)為在發(fā)現(xiàn)有以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行全膀胱切除術(shù)：①第2次進(jìn)行內(nèi)視鏡切除后，仍有癌細(xì)胞殘留的患者；②多發(fā)性T3期G3型膀胱癌或合并原位癌的患者，經(jīng)內(nèi)視鏡切除和膀胱內(nèi)灌注治療1個(gè)療程后，腫瘤復(fù)發(fā)或不能控制的患者[4]。

3.2 原發(fā)性膀胱鱗狀細(xì)胞癌

原發(fā)性膀胱鱗狀細(xì)胞癌在臨床上并不多見，早期時(shí)癥狀亦不明顯，不易診斷，且具有惡性度高、浸潤(rùn)性強(qiáng)、生長(zhǎng)速度快、預(yù)后差等特點(diǎn)[1]，根據(jù)本組4例原發(fā)性膀胱鱗狀細(xì)胞癌的治療療效分析，筆者認(rèn)為以下情況應(yīng)進(jìn)行全膀胱切除術(shù)和尿流改道術(shù)：①膀胱三角區(qū)發(fā)病、蒂部較大的浸潤(rùn)膀胱癌；②反復(fù)復(fù)發(fā)的浸潤(rùn)膀胱癌。

3.3 原發(fā)性原位癌

原位癌屬于表淺膀胱癌，分為原發(fā)性和繼發(fā)性原位癌，具有較強(qiáng)的浸潤(rùn)性及復(fù)發(fā)性[2]。目前治療原位膀胱癌的方法主要是用卡介苗在膀胱內(nèi)灌注，此方法在臨床上得到了較好的療效。本組17例原位癌患者，我院曾對(duì)6例進(jìn)行了卡介苗灌注，隨訪6個(gè)月～2年，其中，4例取得了較好的治療效果，1例無效，1例復(fù)發(fā)；隨后對(duì)經(jīng)卡介苗灌注無效的1例患者及癌細(xì)胞浸潤(rùn)到肌層的11例患者施行了全膀胱切除術(shù)，隨訪2～3年無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等情況出現(xiàn)。提示適時(shí)行全膀胱切除術(shù)避免了腫瘤擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移，降低了患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，得到了良好的治療結(jié)果[3]。

3.4 膀胱腺癌

膀胱腺癌在臨床也不多見，主要發(fā)生在膀胱上皮組織[4]，可分為黏液性或者是腺性等，具有明顯的轉(zhuǎn)移性和彌散性，且浸潤(rùn)性強(qiáng)，在初期并無明顯的癥狀出現(xiàn)，診斷較困難，且預(yù)后效果較差[5]。本組有5例患者被診斷為膀胱腺癌，其中，1例行尿道膀胱腫瘤電切除，另4例由于浸潤(rùn)性癥狀較為嚴(yán)重，對(duì)其施行了全膀胱切除術(shù)，術(shù)后效果明顯，且回訪并無并發(fā)癥出現(xiàn)，患者現(xiàn)今仍健康存活。

3.5 小結(jié)

本組66例膀胱癌患者，52例行全膀胱切除術(shù)，通過其治療效果和隨訪1～5年的結(jié)果顯示，52例患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，其癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散到其他部位的發(fā)生率較低，現(xiàn)今死亡4例，因癌細(xì)胞擴(kuò)散死亡僅2例；另14例患者采用卡介苗膀胱灌注、尿道膀胱腫瘤電切術(shù)以及膀胱部分切除術(shù)治療后，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)2例，出現(xiàn)癌癥轉(zhuǎn)移2例，死亡3例，其癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)和擴(kuò)散的發(fā)生率及死亡率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，筆者認(rèn)為在患者出現(xiàn)下述情況而患者自身可以接受全膀胱切除術(shù)時(shí)，應(yīng)提早對(duì)其進(jìn)行全膀胱切除手術(shù)：①有癌癥復(fù)發(fā)情況或經(jīng)兩次以上電切仍有癌細(xì)胞殘留的患者[6]；②癌細(xì)胞浸潤(rùn)到肌層的患者，尤其是患有浸潤(rùn)性強(qiáng)的膀胱腺癌、原發(fā)性膀胱鱗狀細(xì)胞癌等；③有癌細(xì)胞擴(kuò)散現(xiàn)象的患者。通過對(duì)本組66例膀胱癌的患者治療結(jié)果分析，筆者認(rèn)為全膀胱切除術(shù)是目前治療膀胱癌的最有效治療方法，掌握好全膀胱切除術(shù)的時(shí)機(jī)，可以避免或減少腫瘤轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散、復(fù)發(fā)等現(xiàn)象的出現(xiàn)。

綜上所述，準(zhǔn)確掌握全膀胱切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)膀胱癌的治療能夠起到關(guān)鍵性的決定作用。

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