高 卓 馮 燕 張赤兵 倫立德

空軍總醫(yī)院腎病科，北京 100142

隨著社會老齡化問題日益明顯，高齡維持性血液透析患者也逐年增多。由于老年患者病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，對血液透析治療的耐受性較差，透析風險大，生存質(zhì)量低。如何提高高齡患者的透析耐受性，提高透析治療效果以及生存率、生存質(zhì)量，是目前臨床工作者面臨的難題。因此，高齡透析患者的臨床特點值得臨床關(guān)注分析。本研究將2010年1月～2011年1月在我院血液透析中心的75歲以上高齡維持性血液透析患者23例臨床資料分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年1月在我院血液透析中心進行維持性血液透析治療的75歲以上高齡患者23例作為高齡組，并選取同時期于我院血液透析中心進行維持性血液透析治療的老年非高齡患者25例進行對照比較，作為非高齡組。所有患者均維持性透析6個月以上。高齡組男13例，女10 例，年齡 75～90 歲，平均（82.0±6.1）歲，其中，動靜脈內(nèi)瘺13例，占總高齡人數(shù)的56.5%，帶滌綸套中心靜脈（頸內(nèi)靜脈）長期留置導(dǎo)管10例，占總高齡人數(shù)的43.5%；非高齡組男 14 例，女 11 例，年齡 60～74 歲，平均（69.5±9.2）歲，其中，動靜脈內(nèi)瘺22例，占88.0%，帶滌綸套中心靜脈（頸內(nèi)靜脈）長期留置導(dǎo)管僅3例占12.0%。兩組一般資料比較，高齡組合腫瘤發(fā)生率高于非高齡組（P<0.05），其他各項比較兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 透析方法

常規(guī)碳酸氫鈉透析，每周透析2～3次，每次3.5～4.5 h，血流量200～260 mL/min，應(yīng)用普通肝素鈉或低分子肝素抗凝。所有患者均合理設(shè)定干體質(zhì)量，超濾量一般不超過5%干體質(zhì)量。定期復(fù)查血紅蛋白、血生化，堅持應(yīng)用促紅細胞生成素，每周3 000～10 000 U，適時補充骨化三醇、碳酸鈣、鐵劑，對于高血壓患者應(yīng)用降壓藥，監(jiān)測血壓變化。

1.3 觀察指標

所有患者均每3個月化驗檢查，于透析上機前采空腹靜脈血測定血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、甲狀旁腺激素（PTH）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平；透析結(jié)束時終止透析并將血泵流量減慢至50 mL/min運行1～2 min，然后采靜脈血測定透析后BUN，并計算尿素氮清除效率（Kt/V），Kt/V=-Ln（R-0.008×t）+[（4-3.5×R）×UF/W]，R=透析前 BUN/透析后 BUN，t為透析時間，UF 為透析超濾量，W為透析后體重[1]。統(tǒng)計兩組患者的低血壓、高血壓、血流不暢、管路感染、管路不暢及心律失常的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 透析間期兩組患者體重增長情況及透析中并發(fā)癥發(fā)生情況

高齡組患者透析期間體重平均增長（1.8±0.6）kg，非高齡組體重平均增長（2.6±0.9）kg，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；統(tǒng)計3個月高齡組與非高齡組發(fā)生透析并發(fā)癥的次數(shù)發(fā)現(xiàn)，高齡組患者透析中低血壓、心律失常、管路不暢、管路感染并發(fā)癥的月發(fā)生次數(shù)均高于非高齡患者（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者透析中各種并發(fā)癥的例次比較[總例次（次/月）]

2.2 高齡組與非高齡組透析充分性及各項生化指標比較

兩組 Hb、ALB、CRP 水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 高齡組與非高齡組透析充分性及各項生化指標比較（±s）

表3 高齡組與非高齡組透析充分性及各項生化指標比較（±s）

注：與非高齡組比較，*P<0.05

組別 Kt/V Hb（g/L） TF（g/L） ALB（g/L） PTH（ng/L） CRP（mg/L）高齡組（n=23）非高齡組（n=25）1.37±0.27 1.38±0.23 103.25±29.51*107.23±28.00 1.77±0.39 1.79±0.40 33.31±3.14*37.00±3.42 289.64±135.47 278.58±127.31 7.75±4.53*3.57±3.02

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)的不斷提高，血液透析患者的年齡和適應(yīng)證逐漸放寬，以及社會老齡化等種種因素，高齡血透患者比例逐年增加。目前我血液透析中心60歲以上老年患者比例已達50%，其中，大于75歲的高齡患者比例已達22.1%。高齡透析患者基礎(chǔ)狀態(tài)差，臟器功能不佳，病情復(fù)雜多變，給臨床處理帶來了一定的困難。因此，高齡血液透析患者的透析特點值得臨床關(guān)注探討[2]。

由于維持透析的老年患者普遍存在動脈粥樣硬化，血管通路建立較困難，往往自身內(nèi)瘺建立失敗率高，并且內(nèi)瘺存活時間短。我院血液透析中心高齡患者中使用內(nèi)瘺的比例僅為56.5%，其余均為使用長期導(dǎo)管（43.5%），并且經(jīng)常發(fā)生血流不暢情況，需要定期溶栓封管；部分高齡患者存在老年癡呆或生活不能自理，不能很好的保持管周衛(wèi)生，導(dǎo)致感染率增加；而且高齡患者透析中易發(fā)生低血壓，尤其有糖尿病和心血管疾病的高齡患者，有時會因為血壓波動誘發(fā)心律失常。這可能是因為血液透析中超濾量相對偏高時導(dǎo)致循環(huán)血量的急驟減少，心肌功能失調(diào)所致[3]。本研究顯示，高齡的老年透析患者透析中低血壓、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯高于非高齡組，并且透析中不能適應(yīng)較大量的脫水，對超濾耐受性差，因此，透析中往往需要心電監(jiān)護和血壓監(jiān)護。即使透析間期高齡患者體重增長在合理范圍的情況下，透析中也容易出現(xiàn)低血壓，往往不能達到理想的透析后干體質(zhì)量。

透析的充分性指標方面本研究顯示，高齡組透析的充分性指標Kt/v與非高齡組比較略有減低，但差異不明顯，并且絕大多數(shù)高齡患者能夠保持1.2以上的Kt/v值，提示老年患者透析充分性基本能夠達標。高齡組TF水平同非高齡組未見顯著差異，可能與兩組患者均較充分使用鐵劑有關(guān)。高齡患者容易發(fā)生較嚴重的貧血。即使在同樣充分應(yīng)用了鐵劑和促紅細胞生成素情況下，與非高齡組相比，高齡組Hb水平仍不容易糾正達標。我血透中心所有高齡患者均常規(guī)給予促紅細胞生成素以及鐵劑等糾正貧血，但從化驗指標來看，高齡組Hb情況與非高齡患者比較仍有較明顯差異。高齡患者易發(fā)生營養(yǎng)不良，本研究結(jié)果顯示，兩組患者反映炎癥和營養(yǎng)狀態(tài)的指標CRP、ALB差異有顯著性。這提示在相同的透析劑量下，高齡透析患者較非高齡患者可能更容易出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)，發(fā)生營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良與高齡患者胃腸道消化吸收功能差、蛋白質(zhì)攝入少、基礎(chǔ)病多等因素均有關(guān)[4]。高齡患者CRP升高可能與免疫功能衰退、營養(yǎng)狀況差、潛在感染，心血管疾病、動脈粥樣硬化的血管內(nèi)皮炎癥等有關(guān)。目前許多國內(nèi)外報道認為，微炎癥狀態(tài)是影響透析患者營養(yǎng)狀況的主要因素，微炎癥能加快分解代謝，抑制合成代謝，并抑制食欲[5-6]，因此，高齡透析患者的微炎癥狀態(tài)對營養(yǎng)不良有重要影響。

綜上所述，對于高齡尿毒癥透析患者，要做到注意營養(yǎng)治療，糾正營養(yǎng)不良及微炎癥狀態(tài)，改善貧血；盡量減少各種途徑血液的丟失，補充鐵劑；合理使用促紅細胞生成素，使其Hb維持在110～120 g/L；盡可能建立良好的血管通道，保持長期通暢，保持管路的良好維護；加強宣教，控制兩次血液透析期間患者體重增加量，避免透析中超濾過多，防治低血壓以及心血管并發(fā)癥的發(fā)生；可根據(jù)患者心功能狀況的不同，個體化調(diào)整透析模式和透析脫水量?？傊?，對高齡尿毒癥透析患者在臨床中應(yīng)引起充分重視，實行個體化的透析和治療，努力提高其透析耐受性，從而提高其生存質(zhì)量和存活率。

[1]Daugirdas JT.Estimation of equilibrated Kt/V using the unequilibrated postdialysis BUN[J].Semin Dial，1995，8（2）：283-284.

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[3]張鋒，陳麗君，吳芳，等.高齡慢性腎功能衰竭患者血液透析的臨床探討[J].當代醫(yī)學(xué)，2010，16（10）：63-64.

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