陳春枚 朱金平 費(fèi) 燕

解放軍第一七五醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院藥劑科，福建漳州 363000

感染性疾病遍布臨床各個(gè)科室，以細(xì)菌性感染最為常見，抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用隨之帶來了一些不容忽視的問題，如不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生率的上升，細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng)及抗菌治療失敗等。本文通過分析評(píng)價(jià)我院收集的106例藥物ADR報(bào)告，以發(fā)揮ADR監(jiān)測(cè)的預(yù)警作用，及時(shí)為臨床提供藥品安全信息，延緩細(xì)菌耐藥的發(fā)展，同時(shí)也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物目錄的梳理提供數(shù)據(jù)，為淘汰ADR發(fā)生率高，特別是嚴(yán)重ADR發(fā)生頻繁的藥品提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年7月～2011年6月我院臨床上報(bào)的273例ADR報(bào)告，其中，抗菌藥物引起的ADR報(bào)告106例，占38.83%。

1.2 方法

對(duì)106例ADR報(bào)告，按照患者一般情況（性別、年齡、ADR家族史和既往史）、給藥途徑、涉及藥品及排名情況、ADR發(fā)生時(shí)間、ADR類型及臨床表現(xiàn)、聯(lián)合用藥、ADR關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)及轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行全面的分類統(tǒng)計(jì)和回顧性分析評(píng)價(jià)。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

新的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》第六十三條第一款定義：藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。第六十三條第三款定義：嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：①導(dǎo)致死亡；②危及生命；③致癌、致畸、致出生缺陷；④導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷；⑤導(dǎo)致住院或者住院時(shí)間延長(zhǎng)；⑥導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。本文收集的106例ADR報(bào)告中，已知嚴(yán)重ADR有27例，占25.47%。

2 結(jié)果

2.1 我院抗菌藥物致ADR的基本情況

2.1.1 性別 106例抗菌藥物ADR報(bào)告中，男68例，占64.15%，女38例，占35.85%，男女比例為1.79∶1，提示ADR發(fā)生人群以男性居多。

2.1.2 年齡 106例抗菌藥物ADR報(bào)告中，年齡最小4個(gè)月，最大 84歲，其中，0～10歲 8例，占 7.55%；11～20歲 6例，占5.66%；21～30歲 8例，占 7.55%；31～40歲 5例，占 4.72%；41～50歲 11例，占 10.38%；>50歲（中老年）68例，占 64.15%，該年齡段發(fā)生ADR例數(shù)最多。

2.1.3 家族史和既往史 106例抗菌藥物ADR報(bào)告中，有ADR家族史0例；無ADR家族史13例，占12.26%；ADR家族史不詳93例，占87.74%。有ADR既往史18例，占16.98%；無ADR既往史80例，占75.47%；ADR既往史不詳8例，占7.55%。

2.2 引發(fā)ADR的給藥途徑分布

106例ADR報(bào)告中，靜脈給藥87例，占82.08%；口服給藥16例，占15.09%；肌內(nèi)注射給藥1例，占0.94%；外用給藥2例，占1.89%。

2.3 ADR報(bào)告涉及藥品種類及構(gòu)成比

ADR報(bào)告涉及藥品種類按照《新編藥物學(xué)》（第17版）的藥品分類方法進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)[2]，共涉及14類，43個(gè)品種藥物，其中，喹諾酮類ADR發(fā)生例數(shù)最多，其次是頭孢菌素類。見表1。

2.4 ADR發(fā)生例數(shù)居前3位的藥品品種及臨床表現(xiàn)

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，左氧氟沙星、頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、頭孢地嗪鈉3種藥品涉及ADR共28例，占26.42%，排名居前3位，其中，左氧氟沙星發(fā)生ADR的例數(shù)最多（14例），占13.21%。ADR的臨床表現(xiàn)主要為皮膚及其附件損害。見表2。

2.5 ADR發(fā)生時(shí)間分布及臨床表現(xiàn)

106例ADR發(fā)生的時(shí)間分布較為廣泛，大多發(fā)生在用藥初始階段和用藥當(dāng)日，臨床表現(xiàn)以皮膚及其附件損害及過敏性休克、寒戰(zhàn)、高熱等全身性損害為主，用藥后程主要以肝、腎功能損害為主。見表3。

2.6 ADR涉及器官/系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)

ADR報(bào)告的類型和臨床表現(xiàn)按照WHO藥品不良反應(yīng)名詞表進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)[3]。106例ADR報(bào)告中，皮膚及其附件的損害占首位，其次為全身性損害。見表4。

2.7 嚴(yán)重ADR涉及藥品品種及臨床表現(xiàn)

本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，發(fā)生嚴(yán)重ADR 27例，占25.47%，涉及20種抗菌藥物，其中，頭孢菌素類發(fā)生嚴(yán)重ADR例數(shù)最多，涉及藥品種數(shù)也最多。27例嚴(yán)重ADR報(bào)告中，治愈16例，好轉(zhuǎn)11例。見表5。

2.8 聯(lián)合用藥情況

106例ADR報(bào)告中，聯(lián)合用藥9例，占8.49%，均為二聯(lián)用藥，其中，發(fā)生嚴(yán)重ADR 2例，說明合并用藥較易誘發(fā)ADR。見表6。

2.9 ADR關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)及轉(zhuǎn)歸

根據(jù)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作手冊(cè)》的ADR關(guān)聯(lián)性判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，肯定7例，占6.60%；很可能95例，占89.63%；可能4例，占3.77%。106例ADR患者經(jīng)積極治療后治愈83例，占78.30%；好轉(zhuǎn)23例，占21.70%；無死亡病例。

表1 ADR報(bào)告涉及藥品種類及其構(gòu)成比

表2 ADR發(fā)生例數(shù)居前3位的藥品品種及臨床表現(xiàn)

表3 ADR發(fā)生時(shí)間分布及臨床表現(xiàn)

表4 ADR涉及器官/系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)

表5 引起嚴(yán)重ADR的藥品及臨床表現(xiàn)

表6 聯(lián)合用藥ADR病例的臨床表現(xiàn)及涉及藥品

3 討論

3.1 我院ADR患者的性別、年齡、家族史及過敏史分布

從性別分布上看，男性ADR例數(shù)略高于女性。從年齡分布上看，ADR可發(fā)生于人群的各個(gè)年齡段，其中，中老年發(fā)生例數(shù)最多，分析原因可能是隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體功能減退，對(duì)藥物的敏感性發(fā)生變化，特別是肝、腎功能的衰退，直接影響藥物的代謝和消除，也可能是基礎(chǔ)疾病多，合并用藥多，藥物使用頻率高，容易發(fā)生ADR。提示中老年人的ADR監(jiān)測(cè)將成為ADR研究的重點(diǎn)領(lǐng)域，同時(shí)也提示臨床使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意特殊人群的綜合因素，個(gè)體化給藥，盡可能避免ADR的發(fā)生。從ADR患者家族史和既往史的分布上看，ADR家族史不詳者93例，占87.74%，ADR既往史不詳者8例，占7.55%，說明臨床醫(yī)護(hù)人員尚未十分重視ADR的防范，診療過程中未詳細(xì)采集相關(guān)信息。建議臨床醫(yī)護(hù)人員在用藥前應(yīng)詳細(xì)了解患者的ADR家族史和既往史，對(duì)避免ADR的重復(fù)發(fā)生有著非常重要的作用。

3.2 給藥途徑

從給藥途徑分布上看，靜脈給藥的ADR發(fā)生例數(shù)最多，構(gòu)成比最高為82.08%，其中，發(fā)生嚴(yán)重ADR患者的給藥途徑也都是靜脈給藥?？赡芘c藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)有關(guān)，也與靜脈給藥本身產(chǎn)生ADR的誘因較多有關(guān)[5]。建議醫(yī)護(hù)人員結(jié)合患者的實(shí)際情況和臨床需要，選擇合適的給藥途徑，在病情允許的情況下首選口服給藥，在急救、口服困難或無效的情況下才采用靜脈給藥，對(duì)于嚴(yán)重感染患者，應(yīng)采用序貫療法，感染控制后，立即改為相應(yīng)的口服藥物治療[6-7]。

3.3 抗感染藥物的分布情況

106例ADR報(bào)告涉及藥品種類多，品種范圍廣，其中，喹諾酮類發(fā)生ADR例數(shù)最多，其次是頭孢菌素類和β-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，這3類藥物引起的ADR占總ADR例數(shù)的63.21%。這與其抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、品種較多、臨床使用量大有關(guān)。左氧氟沙星引發(fā)ADR的構(gòu)成比最高為13.21%，其中包括3例嚴(yán)重ADR，臨床表現(xiàn)分別為肝損害、急性腎損壞和全身性損害。加替沙星也引起1例全身性損害的嚴(yán)重ADR。國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心第35期《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》以?？男问綄?duì)喹諾酮類藥品的ADR進(jìn)行通報(bào)，警示醫(yī)務(wù)工作者要高度重視喹諾酮類藥物引起的ADR。而第22期和第24期《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》分別警示要重視左氧氟沙星注射劑和加替沙星引起的嚴(yán)重ADR。

3.4 ADR發(fā)生時(shí)間、系統(tǒng)損害及聯(lián)合用藥情況

106例ADR發(fā)生時(shí)間以給藥初始階段和當(dāng)日發(fā)生為主，而肝、腎、血小板和出血、凝血障礙等損害則多發(fā)生于給藥數(shù)天后。因此，ADR監(jiān)測(cè)應(yīng)貫穿始終，尤其應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)給藥初始階段患者用藥情況[7]。本研究106例ADR報(bào)告以皮膚及其附件損害居多，主要表現(xiàn)為各種類型的皮疹、皮炎、皮膚瘙癢等，可能由于該類損害易于發(fā)現(xiàn)和診治，不易與患者自身疾病相混淆所致，該類ADR反應(yīng)較輕微，一般可治愈。ADR排名第2位的是全身性損害，臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱及過敏性休克等。某些系統(tǒng)的ADR損害較為隱匿，如肝、腎、血小板和出血、凝血等損害，不易觀察和判斷，從而容易導(dǎo)致嚴(yán)重ADR，也容易造成漏報(bào)。因此，對(duì)該類ADR的監(jiān)測(cè)應(yīng)引起足夠的重視，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，從而避免嚴(yán)重ADR的發(fā)生。盡管因病情需要聯(lián)合應(yīng)用多種藥物發(fā)揮協(xié)同作用來增強(qiáng)療效，然而隨著用藥品種數(shù)的增多，引發(fā)ADR的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。因此，臨床用藥應(yīng)盡可能的減少不必要的聯(lián)合用藥，在沒有充足證據(jù)證明用藥安全的情況下，尤其應(yīng)避免中、西藥注射劑的聯(lián)合應(yīng)用。

3.5 預(yù)防ADR的建議

①醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高藥物警戒意識(shí)，詳細(xì)了解患者的ADR家族史和既往史，了解患者的自用藥情況，選用安全性高的品種，避免不必要的聯(lián)合用藥；②充分了解各類藥物，特別是新藥的特性、有效性、安全性，以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)；③建立重點(diǎn)藥物監(jiān)測(cè)制度，對(duì)于新藥、多發(fā)ADR及嚴(yán)重ADR的藥品重點(diǎn)觀察，為臨床用藥提供依據(jù)；④建立重點(diǎn)人群監(jiān)測(cè)制度，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早干預(yù)。

總之，臨床在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)樹立ADR防范意識(shí)，嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》選用抗菌藥物，關(guān)注用藥安全的諸多細(xì)節(jié)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以減少和避免ADR的發(fā)生，保證用藥安全。

[1]衛(wèi)生部.藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法[S].2011.

[2]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：34-122.

[3]國(guó)家藥品不良反應(yīng)中心.WHO藥品不良反應(yīng)術(shù)語集[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2003.

[4]國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心.藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作手冊(cè)[S].2005.

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