劉新峰 閆書(shū)娜 李國(guó)鋒 郭東旭

河南省中平能化醫(yī)療集團(tuán)職業(yè)病防治院麻醉科，河南平頂山 467001

應(yīng)激反應(yīng)在手術(shù)患者不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制和重大并發(fā)癥的發(fā)生中起重要作用。為了抑制應(yīng)激反應(yīng)采用過(guò)大劑量的芬太尼不但不能達(dá)到理想的效果，且會(huì)增加副作用的發(fā)生。本研究旨在觀察不同效應(yīng)室濃度舒芬太尼對(duì)肺切除術(shù)患者血液動(dòng)力學(xué)、兒茶酚胺、白細(xì)胞介素-8（IL-8）的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇我院2004年10月～2006年6月?lián)衿诜伟┦中g(shù)患者57例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，其中，男 43例，女 14例；年齡18～60 歲；體重 44～78 kg。 將其隨機(jī)分為 A、B、C 三組，每組19例。三組效應(yīng)室濃度分別為0.3、0.4、0.5 ng/mL。

1.2 方法

所有患者誘導(dǎo)時(shí)依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，同時(shí)開(kāi)啟舒芬太尼靶控輸注。當(dāng)舒芬太尼達(dá)到效應(yīng)室濃度后，靜注氯化琥珀膽堿1.5 mg/kg，行雙腔支氣管插管，順利插管后給予維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，微量泵持續(xù)輸注丙泊酚和間斷給予維庫(kù)溴銨維持麻醉，固定舒芬太尼的效應(yīng)室濃度。術(shù)中根據(jù)患者的血液動(dòng)力學(xué)來(lái)調(diào)節(jié)丙泊酚、阿托品、麻黃素等藥物的用量，使患者血壓穩(wěn)定在一定范圍之內(nèi)。手術(shù)結(jié)束前20～25 min停用舒芬太尼，術(shù)畢給予拮抗，拔管后，接鎮(zhèn)痛泵，送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄誘導(dǎo)前（T1）、插管時(shí)（T2）、切皮時(shí)（T3）、開(kāi)胸時(shí)（T4）、游離切除肺周?chē)M織時(shí)（T5）、拔管時(shí)（T6）的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。 各組患者均在各時(shí)刻抽取靜脈血7 mL，離心后分別測(cè)出血清中腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）和IL-8濃度。記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉藥用量、手術(shù)失血量、補(bǔ)液種類(lèi)、補(bǔ)液量和尿量，記錄術(shù)中心肌缺血、心律失常、高血壓、低血壓的發(fā)生情況及阿托品、麻黃素的使用情況，術(shù)后蘇醒時(shí)間、惡心、嘔吐、煩躁等并發(fā)癥的發(fā)生情況，隨訪了解有無(wú)術(shù)中知曉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來(lái)表示，運(yùn)用方差分析和最小顯著差（the least significant difference，LSD）t檢驗(yàn)分析， 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)前一般情況比較

A、B、C三組間年齡、性別比、體重、手術(shù)時(shí)間、失血量、補(bǔ)液量、尿量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 三組血液動(dòng)力學(xué)各時(shí)刻變化比較

見(jiàn)表2。

2.3 三組血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、白細(xì)胞介素-8和血糖的變化比較

見(jiàn)表3。

2.4 三組麻醉藥用量、蘇醒時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的變化比較

見(jiàn)表4。

2.5 三組不良反應(yīng)發(fā)生比較

術(shù)中，C組有2例患者發(fā)生低血壓應(yīng)用了麻黃素。手術(shù)結(jié)束后，A組有2例患者發(fā)生煩躁，C組有1例拔管之后發(fā)生了舌后墜。

3 討論

舒芬太尼合適的靶控濃度在肺切術(shù)中能抑制應(yīng)激反應(yīng)，避免血壓和心輸出量大幅增加，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定[1-5]，且具有操作簡(jiǎn)單、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)臨床具有重要的意義。

研究顯示，A組患者的HR、SBP、DBP變化趨勢(shì)相同，均在插管、開(kāi)胸、拔管時(shí)升高，且與T1時(shí)刻比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組和C組患者的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)基本上無(wú)變化。從而可知，0.3 ng/mL的效應(yīng)室濃度可以維持切皮時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但是在插管、開(kāi)胸、拔管時(shí)卻不能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)。B組和C組患者在切皮時(shí)均有血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的下降，但B組各時(shí)刻與術(shù)前比較基本變化不大，而C組與術(shù)前比較下降的明顯（P＜0.05）。A組內(nèi)N和NE的變化，各時(shí)刻均較術(shù)前升高，但變化趨勢(shì)不是完全一致。A與B、C組相比，N和NE的變化趨勢(shì)基本一樣，但NE的變化更加明顯。從上所述，可知0.4 ng/mL或0.5 ng/mL的效應(yīng)室濃度都能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)的程度，只是0.5 ng/mL抑制的程度更大，而只有適度的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體是有利的，所以0.4 ng/mL的濃度會(huì)更加合理。

表1 三組術(shù)前一般情況比較（±s）

表1 三組術(shù)前一般情況比較（±s）

組別 年齡（歲） 性別比（男/女，例） 體重（kg） 手術(shù)時(shí)間（min） 失血量（mL） 補(bǔ)液量（mL） 尿量（mL）A 組（n=19）B 組（n=19）C 組（n=19）P值44.3±12.3 41.8±11.3 44.3±12.3 0.796 11/4 12/3 11/4 0.887 62.8±8.8 64.3±8.4 62.2±10.0 0.809 175.8±32.0 185.7±35.2 189.5±32.9 0.528 414±174 439±135 386±112 0.609 1 920±274 2 026±209 1 930±365 0.542 493±143 448±111 505±208 0.592

表2 三組血液動(dòng)力學(xué)各時(shí)刻變化比較（±s）

表2 三組血液動(dòng)力學(xué)各時(shí)刻變化比較（±s）

注：與組內(nèi) T1比較，▲P ＜ 0.05；與 A 組比較，*P ＜ 0.05；與 C 組比較，※P ＜ 0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

項(xiàng)目 組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 HR（次/min）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）A 組（n=19）B 組（n=19）C 組（n=19）A 組（n=19）B 組（n=19）C 組（n=19）A 組（n=19）B 組（n=19）C 組（n=19）76.7±12.6 78.5±10.9 78.9±10.5 122.5±10.8 126.1±11.6 125.3±11.4 77.8±6.1 78.9±8.4 72.7±7.2 88.7±10.5▲81.3±8.9*80.3±6.2*135.0±11.2▲123.4±10.2*123.1±10.4*84.5±9.4▲77.8±8.1*77.9±8.7*82.3±7.2 72.5±7.3*76.5±6.2*124.5±10.7 113.7±6.8*▲113.3±11.5*▲80.6±9.7 74.2±6.6*69.6±7.9*83.9±8.1▲77.4±6.7*76.6±7.6*136.2±8.5▲127.1±9.4*123.3±12.7*84.9±9.2※▲82.7±7.3※75.2±10.1 82.7±9.0 75.1±6.7*74.9±8.1*127.4±10.1 125.7±10.2 118.1±13.2*82.3±6.8 77.7±6.9 76.3±9.2*86.7±9.6▲77.9±9.9*74.5±9.5*134.5±9.1▲127.4±8.9*124.4±7.9*84.5±6.3▲79.3±7.3*75.5±5.4*

表3 三組血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、白細(xì)胞介素-8和血糖的變化比較（±s）

表3 三組血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、白細(xì)胞介素-8和血糖的變化比較（±s）

注：與組內(nèi) T1比較，▲P ＜ 0.05；與 A 組比較，*P ＜ 0.05；與 C 組比較，※P ＜ 0.05

項(xiàng)目 組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 E（μg/L）NE（μg/L）IL-8（μg/L）BS（mmol/L）A 組（n=19）B 組（n=19）C 組（n=19）A 組（n=19）B 組（n=19）C 組（n=19）A 組（n=19）B 組（n=19）C 組（n=19）A 組（n=19）B 組（n=19）C 組（n=19）62.8±23.5 74.5±18.9 66.4±19.2 126.0±50.4 122.1±28.1 115.6±38.8 0.277±0.030 0.287±0.080 0.252±0.041 5.13±0.61 4.96±0.65 4.87±0.45 81.4±23.0▲73.5±14.5 60.4±19.0*141.2±33.4 108.9±24.9*99.3±28.6*0.291±0.046 0.283±0.060 0.263±0.050 5.72±0.47▲5.04±0.56*4.90±0.42*73.2±17.7 72.3±19.5 61.5±18.5 132.4±37.6※119.3±31.3※95.7±23.1▲0.285±0.067 0.263±0.048 0.255±0.027 5.67±0.50▲5.02±0.68*4.74±0.45*82.9±18.4▲78.2±19.3 69.2±17.3*138.1±30.9 114.2±24.6*95.4±24.0*▲0.288±0.054 0.256±0.050 0.257±0.039 5.65±0.58▲5.21±0.63*5.08±0.58*80.1±18.5▲75.1±13.2 64.8±13.1*144.9±32.7 108.8±21.8*90.3±21.6*▲0.313±0.047▲0.273±0.071 0.226±0.051*6.14±1.00▲5.36±0.92*5.44±0.75*93.1±11.0▲81.9±11.7*73.1±9.7*139.9±27.1 107.0±17.9*93.0±15.3*▲0.329±0.035※▲0.297±0.051※0.204±0.049 6.57±0.97▲5.47±0.80*5.30±0.65*

表4 三組麻醉藥用量、蘇醒時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的變化比較（±s）

注：與A組比較，*P＜0.05

組別 舒芬太尼（μg） 丙泊酚（mg） 維庫(kù)溴銨（mg） 蘇醒時(shí)間（min）A組B組C組75.32±21.46 93.56±17.85 106.60±13.50*644±157 616±157 597±175 13.3±5.2 15.2±3.4 12.4±3.0 3.6±1.5 5.6±1.1*6.8±1.3*

血清及局部組織液中的IL-8水平下降或不出現(xiàn)明顯的升高，將十分有利于行肺葉切除術(shù)的患者。有文獻(xiàn)報(bào)道肺切患者，IL-8在手術(shù)麻醉20 min后即開(kāi)始升高[6]。而本試驗(yàn)研究結(jié)果表明，0.3 ng/mL舒芬太尼的效應(yīng)室濃度IL-8的水平在游離肺周組織時(shí)即手術(shù)一個(gè)半小時(shí)左右才明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。0.5 ng/mL的效應(yīng)室濃度在整個(gè)麻醉過(guò)程中，IL-8水平基本沒(méi)有什么變化。0.4 ng/mL的效應(yīng)室濃度在術(shù)畢拔管時(shí)，有所升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。各效應(yīng)室濃度舒芬太尼IL-8水平升高的時(shí)間不一致，0.3 ng/mL的效應(yīng)室濃度在麻醉后90 min左右才顯著升高的，說(shuō)明這三種舒芬太尼的濃度都可以不同程度地抑制促炎細(xì)胞因子的釋放，但0.4 ng/mL或0.5 ng/mL的效應(yīng)室濃度抑制程度強(qiáng)，更加適合于肺切手術(shù)。

術(shù)中、術(shù)后可出現(xiàn)高血糖反應(yīng)[7]，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。本試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，各組血糖隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)都有升高的趨勢(shì)，A組升高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血糖升高與腎上腺素和血液動(dòng)力學(xué)變化基本一致，這就說(shuō)明血糖的變化與多種激素的分泌和胰島素的抵抗有關(guān)。從結(jié)果顯示可知，0.4 ng/mL和0.5 ng/mL的效應(yīng)室濃度可以有效地抑制應(yīng)激血糖的變化。A組患者蘇醒快，所用舒芬太尼的量與B、C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明蘇醒時(shí)間與舒芬太尼的用量成正相關(guān)。術(shù)后A組2例發(fā)生煩躁，考慮可能與術(shù)中鎮(zhèn)痛不夠有關(guān)。C組2例發(fā)生低血壓和1例發(fā)生舌后墜可能與舒芬太尼用量相對(duì)過(guò)量有關(guān)，可見(jiàn)不良反應(yīng)與舒芬太尼的應(yīng)用量成正相關(guān)。

在本試驗(yàn)中，所有的患者所用舒芬太尼總量均在1～2 μg/kg小劑量范圍之內(nèi)，這與資料顯示的大劑量舒芬太尼才用于心胸外科并不相符，且相差甚遠(yuǎn)，所以在臨床實(shí)際工作中用多大劑量的舒芬太尼還有待繼續(xù)研究。通過(guò)本試驗(yàn)可以看出，0.4 ng/mL的舒芬太尼的效應(yīng)室濃度的并發(fā)癥最少。

[1]李民，蔡宏偉，陳雪華，等.舒芬太尼誘導(dǎo)氣管插管條件和血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，（3）：52-55.

[2]李平萍，李傳文，孫慶燕.舒芬太尼復(fù)合丙泊酚與芬太尼兩種麻醉方式的臨床效果對(duì)照研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（35）：90-91.

[3]白清林，閆文正，王錦波，等.舒芬太尼與芬太尼預(yù)防氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的對(duì)比觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，（6）：40-41.

[4]丁耀茂，林紅，丁偉.舒芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼對(duì)全麻患者氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（3）：28-30.

[5]薛富善，劉毅，許亞超，等.小劑量瑞芬太尼和舒芬太尼預(yù)防小兒經(jīng)口氣管插管心血管反應(yīng)的比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2007，9（4）：318-321.

[6]錢(qián)衛(wèi)，溫文釗.全麻肺葉切除患者IL-8水平的變化[J].廣西醫(yī)學(xué)，2002，24（12）：1930-1932.

[7]Lattermann R，Carli F，Wykes L.Epidural blockade modifies perioperative glucose production without affecting protein catabolism [J].Anesthesiology，2002，97（2）：374-381.

[8]Dandona P，Chaudhuri A，Ghanium H，et al.Anti-inflammatory effects of insulin and the pro-inflammatory effects of glucose[J].Semin Thorac Cardiovasc Surq，2006，18（14）：293-301.

[9]Dandona P，Chaudhuri A，Ghanim H，et al.Proinflammatory effects of glucose and anti-inflammatory effect of insulin：relevance to cardiovascular disease[J].Am J Cardiol，2007，99（4）：15-26.