高秀梅 王會(huì)芝 劉佩玲

首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院麻醉科，北京 102600

分娩期的產(chǎn)痛從第一產(chǎn)程潛伏期開始，隨產(chǎn)程進(jìn)展逐漸加重，到胎兒娩出時(shí)達(dá)到高峰，其程度接近三度燒傷患者疼痛，對(duì)母嬰均有不良影響。為了提高分娩鎮(zhèn)痛效果，盡可能地減輕母嬰不良反應(yīng)的發(fā)生，本研究采用低濃度羅哌卡因聯(lián)合小劑量舒芬太尼椎管內(nèi)麻醉，旨在探討其分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)足月妊娠、頭位單胎、無椎管內(nèi)麻醉禁忌證、且自愿要求分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦60例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意協(xié)議書。隨機(jī)分為三組：硬膜外阻滯組（CEA組）、腰硬聯(lián)合阻滯組（CSEA組）和對(duì)照組（C組），每組20例，三組產(chǎn)婦的年齡、身高、孕齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

三組產(chǎn)婦進(jìn)入活躍期，宮縮規(guī)律且宮口開至2～3 cm時(shí)，宮縮間歇時(shí)，產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，取L2～3間隙行椎管內(nèi)穿刺。CEA組：硬膜外穿刺成功后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，平臥后注入1.5%利多卡因3～5 mL試驗(yàn)量，觀察5 min后用針刺法測(cè)試麻醉平面并排除全脊髓麻醉和局麻藥中毒現(xiàn)象。CSEA組：硬膜外穿刺成功后經(jīng)針內(nèi)針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.33%羅哌卡因2～3 mg，硬膜外向上置管4 cm備用。兩組麻醉平面達(dá)到T10以下較穩(wěn)定時(shí)接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵（PCEA），型號(hào)：AM3400，韓國 ACEMEDICAL CO。泵注藥物為0.09%羅哌卡因100 mL（AstraZeneca公司，批號(hào)NE1905）+0.25 μg/mL的舒芬太尼（荷蘭 EuroCept B.V生產(chǎn)，批號(hào) 101082），設(shè)置為背景量 5～7 mL/h，PCA 劑量 3 mL，間隔時(shí)間15 min，CEA組沖擊量4～6 mL，宮口開全時(shí)均停止PCEA。當(dāng)胎兒娩出后可再次用藥，以利于產(chǎn)道檢查及會(huì)陰切口縫合，分娩結(jié)束后拔出硬膜外導(dǎo)管。鎮(zhèn)痛開始前常規(guī)開放靜脈滴注乳酸林格溶液，并鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min。C組按產(chǎn)科常規(guī)處理，不給任何鎮(zhèn)痛藥物。

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 身高（cm） 孕齡（周） 體質(zhì)量（kg） ASA分級(jí)C組CEA組CSEA組20 20 20 25.30±2.25 25.50±2.11 25.75±2.05 159.55±3.20 160.25±2.61 159.20±3.28 37.62±1.12 38.45±1.36 38.51±1.05 79.45±6.29 76.40±8.99 77.75±7.01Ⅰ～Ⅱ級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)

表2 三組產(chǎn)婦疼痛程度VAS評(píng)分（±s，分）

表2 三組產(chǎn)婦疼痛程度VAS評(píng)分（±s，分）

注：與C組比較，**P＜0.01；與CEA組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛前 10 min 15 min 30 min 60 min 宮口開全時(shí)C組CEA組CSEA組20 20 20 8.00±0.97 8.10±1.07 8.05±0.99 8.00±0.86 3.40±0.60**2.50±0.51**△7.80±0.70 2.55±0.60**1.95±0.56**△7.90±0.79 1.85±0.59**1.75±0.64**7.80±0.77 1.85±0.67**1.80±0.62**7.75±0.72 1.93±0.72**1.90±0.64**

1.3 觀察項(xiàng)目及判定標(biāo)準(zhǔn)

①鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS），分別于鎮(zhèn)痛前及鞘內(nèi)給藥后的起效時(shí)間、10、15、30、60 min及宮口開全時(shí)觀察并記錄產(chǎn)婦的VAS評(píng)分（0～10分）：0分為無疼痛；＜3分為效果良好；3～4分為基本滿意；≥5分為差；10分：最痛。②下肢肌力：采用Bromage評(píng)分測(cè)定：0分雙側(cè)腿能抬高；1分能彎曲髖膝關(guān)節(jié)；2分僅能彎曲膝關(guān)節(jié)；3分僅能彎曲踝關(guān)節(jié)或活動(dòng)足部；4分足部完全不能活動(dòng)。③產(chǎn)程情況、分娩方式及胎兒娩出后1、5 min新生兒Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間的比較采用方差分析，兩兩比較采用最小顯著差t檢驗(yàn)（LSD-t），對(duì)計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組鎮(zhèn)痛效果比較

三組產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛前均感到重度疼痛，VAS評(píng)分分別為（8.00±0.97）、（8.10±1.07）、（8.05±0.99）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鎮(zhèn)痛組CEA、CESA用藥后較C組各時(shí)段比較VAS評(píng)分明顯降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；CSEA組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間 [（44.15±8.61）s]明顯快于 CEA組[（206.65±35.88）s]；CESA 組鎮(zhèn)痛后 10、15 min 時(shí)段 VAS 評(píng)分為（2.50±0.51）、（1.95±0.56）分明顯低于 CEA 組[（3.40±0.60）、（2.55±0.60）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；鎮(zhèn)痛 30 min后至宮口開全兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 三組運(yùn)動(dòng)能力比較

用藥后CSEA組產(chǎn)婦2例、CEA組1例下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)有輕微阻滯，Bromage評(píng)分為1分，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

2.3 三組產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式及新生兒Apgar評(píng)分比較

三組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組產(chǎn)婦的分娩方式比較，CSEA組2例、CEA組1例用吸引器助產(chǎn)分娩，無一例剖宮產(chǎn)；C組有2例剖宮產(chǎn)，高于CSEA和CEA鎮(zhèn)痛組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組新生兒 1 min和 5 min Apgar評(píng)分：C組（9.20±0.69） 分與（9.90±0.31）分，CEA 組（9.15±0.81）分與（9.85±0.37）分，CSEA組（9.10±0.79）分與（9.80±0.41）分，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。見表3。

表3 三組產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式及新生兒Apgar評(píng)分比較（±s）

表3 三組產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式及新生兒Apgar評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程（h）第二產(chǎn)程（h）助產(chǎn)（例）剖宮產(chǎn)（例）Apgar評(píng)分（分）1 min 5 min C組CEA組CSEA組20 20 20 4.12±1.26 3.90±1.36 3.83±1.28 0.91±0.40 0.87±0.33 0.82±0.28 112 200 9.20±0.69 9.15±0.81 9.10±0.79 9.90±0.31 9.85±0.37 9.80±0.41

3 討論

分娩過程子宮陣發(fā)性收縮及胎兒娩出，損傷了子宮及陰道組織，刺激其中的神經(jīng)末梢產(chǎn)生沖動(dòng)，沿腰骶叢神經(jīng)，經(jīng)脊髓傳至大腦感受中樞，從而使產(chǎn)婦有劇烈疼痛的感受，即所謂“產(chǎn)痛”。產(chǎn)痛不但給分娩婦女帶來了精神上的痛苦，而且使部分產(chǎn)婦感到恐懼與憂慮，喪失了分娩的信心，這也是目前剖宮產(chǎn)率逐年升高的原因之一。相對(duì)于順娩而言，剖宮產(chǎn)對(duì)母體傷害明顯較大，術(shù)后恢復(fù)較慢。

如何使產(chǎn)婦清醒、無痛苦地分娩已成為廣大醫(yī)務(wù)工作者孜孜以求的目標(biāo)?；诖?，本研究采用持續(xù)泵注法注入低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼來進(jìn)行臨床分娩鎮(zhèn)痛。羅哌卡因是一種新型長效的酰胺類局麻藥，具有較低的心血管毒性和感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)，從而使該藥較布比卡因表現(xiàn)出更多的優(yōu)越性，特別是用于分娩鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳[1]。舒芬太尼因其脂溶性高，與阿片受體的親和力比芬太尼強(qiáng)7～10倍，因而起效迅速，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[2]，臨床使用效果優(yōu)于芬太尼，國內(nèi)外業(yè)已廣泛應(yīng)用于腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛。兩藥聯(lián)合使用不僅可以達(dá)到更好的阻滯效果，而且基本不影響血流動(dòng)力學(xué)，迅速起到鎮(zhèn)痛的作用[3]。文獻(xiàn)報(bào)道鎮(zhèn)痛藥的濃度多采用0.100%～0.125%羅哌卡因[4-5]+0.5μg/mL舒芬太尼[4]。Hodgson等[6]研究結(jié)果也表明，與布比卡因比較，羅哌卡因同樣可以達(dá)到令人滿意的分娩鎮(zhèn)痛效果，但濃度高時(shí)也會(huì)出現(xiàn)頭暈、皮膚瘙癢、尿潴留及雙下肢麻木等不良反應(yīng)。為了更好地減少不良反應(yīng)，提高母嬰安全性，本研究采用了比文獻(xiàn)更低的局麻藥濃度0.9%羅哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼CSEA和CEA分娩鎮(zhèn)痛，與未采取任何分娩鎮(zhèn)痛措施組（C組）比較，整個(gè)分娩過程VAS評(píng)分明顯低于C組（P＜0.01），結(jié)果提示，CEA組和CSEA組均能提供滿意的分娩鎮(zhèn)痛效果。

本研究同時(shí)對(duì)CEA和CSEA的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行組間比較：CSEA組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于CEA組，研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7-8]。而且對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響與持續(xù)硬膜外麻醉組相似（P＞0.05）。研究結(jié)果表明，CSEA組鎮(zhèn)痛起效快，效果顯著，平面持續(xù)穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯輕微，產(chǎn)婦滿意度高于CEA組，因此，對(duì)于疼痛劇烈需要快速鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦更有優(yōu)勢(shì)。此外，本研究PCEA設(shè)置合適的鎖定時(shí)間及背景輸注量，全程監(jiān)護(hù)生命體征及胎心變化，結(jié)果表明，產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛效果明顯，產(chǎn)婦的滿意度也得以提高。

綜上所述，低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于CEA與CSEA分娩鎮(zhèn)痛均能有效緩解產(chǎn)婦疼痛，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)婦清醒，可主動(dòng)參與生產(chǎn)過程。尤其CSEA具有起效快、鎮(zhèn)痛確切、無明顯的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯及其他不良反應(yīng)，對(duì)母嬰影響小，必要時(shí)還能夠滿足手術(shù)需要，值得臨床推廣應(yīng)用。

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