裴利敏 李志梅 馬燕霞 劉麗軍 信栓力 常 超 李 琴 趙秀峰 韓麗英

河北省邯鄲市第一醫(yī)院心內科 邯鄲市心血管病研究所，河北邯鄲 056002

臨床路徑（clinical pathway）是指針對某一疾病建立的一套標準治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循征醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質量的作用。臨床護理路徑是指最佳的護理過程，是根據(jù)某種疾病制訂的一種護理模式，按照臨床護理路徑進行的順序性和時間性的干預。采用臨床護理路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院或者不同護理組個人間出現(xiàn)不同的護理方案，避免了其隨意性，提高了費用、預后等的可評估性[1-2]。根據(jù)衛(wèi)生部制訂下發(fā)的臨床護理路徑，我院開展了病種臨床護理路徑管理工作，在醫(yī)院臨床護理路徑管理委員會和臨床護理路徑指導評價小組的指導與監(jiān)督下，我科成立了臨床護理路徑小組，實行科護士長負責制，通過設立并制訂對某個可預測治療結果或某項臨床癥狀的特殊文件、教育方案、患者調查、焦點問題探討、獨立觀察、標準化規(guī)范，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高醫(yī)療護理質量。在臨床護理路徑實施之前我院多次舉辦培訓會，通過溝通協(xié)調以達成共識，我科于2011年開始對慢性心力衰竭的住院患者運用臨床護理路徑管理并觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2～12月的于我院住院的慢性心力衰竭（簡稱慢性心衰）患者80例，隨機分為實驗組和對照組，各40例。實驗組男23例，女 17例，年齡 55～73歲，平均（63.0±2.3）歲。對照組男25例，女 15例，年齡 53～71歲，平均（62.0±2.5）歲。兩組在年齡、性別及臨床基線資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。 見表1。

1.2 診斷標準

慢性心衰診斷標準為①臨床表現(xiàn)：呼吸困難（端坐呼吸）；②體征：肺部干、濕性啰音；③輔助檢查：胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動圖提示心臟擴大、心功能嚴重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴重心肌缺血的客觀證據(jù)，B型腦鈉肽增高。排除標準：風濕性心臟瓣膜病、急慢性感染、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、腦血管、外周血管疾病及服用維生素類藥物、雌激素缺乏者均不納入研究范圍。

表1 兩組臨床基線特征比較

1.3 方法

1.3.1 實驗組 患者自入院后按照制訂的臨床護理路徑圖進行護理管理、護理安排。具體方法：對入院患者首先進行診斷，第一診斷必須符合慢性心衰的診斷標準。入選患者由責任護士進行入院介紹、評估，解釋臨床護理路徑的內容和作用，取得患者的諒解與合作，然后按照住院時間從以下幾個方面進行診治管理：主要診療工作、重點醫(yī)囑、主要護理工作、病情變異記錄等，并在慢性心衰臨床護理路徑表單上對患者需要的、已執(zhí)行的內容打勾并簽名，對患者病情、心理承受力、家庭及文化背景等方面進行客觀的評估，落實具體措施，以達到規(guī)范護理的要求。標準住院日為7～10 d。見表2。

表2 實驗組患者健康教育情況

1.3.2 對照組 采用常規(guī)治療及護理管理的方法，對患者進行常規(guī)的健康教育：①根據(jù)心功能情況合理安排休息，限制活動，心功能Ⅳ級者絕對臥床休息；②給予低鹽低脂、富含維生素和優(yōu)質蛋白、易消化的飲食，嚴格控制液體的攝入量；③給予氧氣吸入，根據(jù)缺氧的程度調節(jié)氧流量；④遵醫(yī)囑給予藥物，注意觀察藥物的療效及不良反應；⑤準確記錄出入量，定期測量體重。

1.4 臨床效果評價

采用自行設計的健康知識掌握情況問卷，由護士長對出院前患者進行測試，100分為滿分，85分為達標。入院介紹由辦公護士執(zhí)行，入院時填寫健康教育路徑表；入院評估由主管醫(yī)生執(zhí)行，講解各種檢查的必要性并使其順利執(zhí)行；在院期間具體健康教育內容、飲食、用藥、運動、生活指導均由責任護士執(zhí)行。采用我科自制的住院患者滿意度調查表在出院前對患者進行問卷調查。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.5統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者健康教育達標情況及依從性比較

實驗組健康教育達標情況和依從性顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者健康教育達標情況及依從性比較（例）

2.2 兩組患者住院情況比較

實驗組與對照組相比，住院費用及住院時間均較少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01），實驗組較優(yōu)。見表3。

表3 兩組患者住院情況比較（±s）

表3 兩組患者住院情況比較（±s）

組別 例數(shù) 住院時間（d） 住院費用（元）實驗組對照組40 40 t值 P值9.57±3.24 11.35±4.35 7.08＜0.05 6 875.45±543.78 6 989.75±551.64 56.05＜0.01

2.3 兩組患者滿意度及慢性心衰知識情況掌握情況比較

與對照組比較，實驗組滿意度及對慢性心衰知識的掌握程度較好，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者滿意度及慢性心衰知識情況掌握情況比較

3 討論

臨床路徑是上世紀70年代在美國發(fā)展起來的一種新治療模式，在國外取得了提高醫(yī)療效率、降低醫(yī)療費用的效果。隨著國內社會的發(fā)展，患者對醫(yī)療消費的觀念也發(fā)生了很大變化，患者的舒適度和滿意度逐漸成為衡量醫(yī)療質量的重要標準之一。在這樣的大背景下，國內部分大型醫(yī)院開始逐步探索開展臨床路徑治療模式。有資料證明：臨床路徑可以確保醫(yī)療質量，控制醫(yī)療成本，更好地溝通醫(yī)患關系，協(xié)調病患。家屬和醫(yī)療團隊相互溝通，及時糾正不必要的變異，路徑完成后，組織內成員再根據(jù)臨床護理路徑的結果分析和評價每一例患者的差異，以避免下一例患者住院時發(fā)生同樣的差異或錯誤，依此方式來控制整個醫(yī)療成本并維持或改進醫(yī)療質量，同時最大程度降低醫(yī)療風險，增加病患舒適度、滿意度，使醫(yī)療資源得到更好的利用，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生[2]。

慢性心衰的傳統(tǒng)護理路徑，即每個護師的個人路徑，不同地區(qū)、醫(yī)院，護理組可能采用不同的護理方案。采用臨床護理路徑后比傳統(tǒng)治療管理更具實用性、科學性[3]。慢性心衰的臨床護理路徑能夠縮短心衰患者的平均住院日，從而增加床病周轉次數(shù)，提高床位使用效率，同時顯著降低患者的住院費用，增加患者的服務滿意度，達到保護醫(yī)患雙方應有利益的目的[4]。無論從提高醫(yī)療質量，還是降低醫(yī)療費用上，均表現(xiàn)出其良好的作用。本組結果顯示，實驗組患者健康達標情況、滿意度與對照組比較差異顯著，臨床護理路徑實施效果明顯好于常規(guī)的護理方法（P＜0.05）。因此，慢性心衰臨床護理路徑這一先進的管理模式，必定會受到越來越多醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員的青睞。但是臨床護理路徑不是一種行為標準，其結果是建立一套標準化護理模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質量的作用[5]。

總之，對慢性心衰患者實施臨床護理路徑，要求在實際應用中，不斷遵循疾病指南、循證醫(yī)學的進展，調整路徑的實施細則，使之符合醫(yī)學科學的發(fā)展，從而提供給患者最新的護理手段與最優(yōu)化的護理方案。實施臨床護理路徑，可以加強學科之間、醫(yī)護之間、部門之間的交流；保證治療項目精細化、標準化、程序化，減少護理過程的隨意化；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強臨床護理的風險控制；縮短住院周期，減低費用。實施臨床護理路徑，還可以為無相關經(jīng)驗人員提供教育學習機會；同時，改善患者教育，提高患者及家屬參與護理過程的主動性也是實施臨床護理路徑的內容[6]。

[1]賈偉平，劉香菊.臨床護理路徑在急性心肌梗死患者健康教育中的對比探討[J].護理實踐與研究，2009，6（11）：99-101.

[2]Hofmann PA.Critical path method：an important tool for coordinating clinical care[J].Jt Comm J Qual Improv，1993，19（7）：235-246.

[3]Thomas R，Gadacz MD.General surgical clinical pathways：an introduction[J].The American Surgeon，1997，63（1）：107-110.

[4]Phei LC，Shih TH，Ming L，et al.Use of the tran surethral prostatectomyclinicalpathtomonitorhealthoutcomes[J].TheJournalofUrology，1997，157（1）：177-183.

[5]Mark L，Soo CC，Ron C，et al.Effect of a clinical pathway to reduce hospitalizations in nursing home residents with pneumonia：a randomized controlled trial[J].JAMA，2006，295（21）：2503-2510.

[6]袁劍云，英立平.臨床路徑實施手冊[M].北京：北京醫(yī)科大學、中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，2002：5-8.