林色奇 查青林 薛漢榮 呂誠 肖祖克 劉惟優(yōu) 尚云飛 陳建建 溫敏勇 呂愛平

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南長沙 410208；2.江西中醫(yī)學(xué)院計算機(jī)學(xué)院，江西南昌 330004；3.江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科，江西南昌 330006；4.中國中醫(yī)科學(xué)院臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700；5.江西省人民醫(yī)院呼吸科，江西南昌 330004；6.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸科，江西贛南 341000；7.南通大學(xué)南通第三附屬醫(yī)院呼吸科，江蘇南通 226006；8.南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科，江西南昌 330003；9.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，廣東廣州 510405

中醫(yī)臨床信息雖然包括望聞問切四診所收集的信息，但是望診的舌象和切診的脈象等信息均為中醫(yī)師按自己的經(jīng)驗及自身感官的印象所獲得，帶有醫(yī)生個人的主觀性，其信息往往難以在不同醫(yī)生之間獲得重復(fù)。因此，望診和切診的信息并不適宜于臨床評價。問診所獲得的中醫(yī)癥狀是患者的自我感受，其信息能被患者客觀描述，具有較好的重復(fù)性。雖然中醫(yī)癥狀是客觀存在的，但是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療體系中，卻極少有中醫(yī)癥狀的描述[1-2]，而中藥的臨床效應(yīng)中往往表現(xiàn)在對中醫(yī)癥狀的改善上。為了更好地總結(jié)中醫(yī)治病規(guī)律和科學(xué)評價中藥臨床療效，筆者認(rèn)為首先要對中醫(yī)癥狀的規(guī)律進(jìn)行研究，并采用科學(xué)的方法制定相關(guān)中醫(yī)癥狀問卷。為此，我們選擇了輕中度支氣管哮喘作為研究對象，在文獻(xiàn)分析和專家咨詢的基礎(chǔ)上，利用臨床流行病學(xué)和量表分析技術(shù)探索制定了支氣管哮喘中醫(yī)癥狀問卷（traditional Chinese medicine symptoms questionnaire of asthma,TCMSQOA）。

1 對象與方法

依據(jù)2006年美國食品藥品管理局發(fā)布的 《PRO研究應(yīng)用于臨床藥物研制和療效評價的指南草案》中關(guān)于量表研制的一般程序和方法[3]，筆者按照如下步驟研制了TCMSQOA。

1.1 支氣管哮喘中醫(yī)癥狀條目的篩選

通過文獻(xiàn)研究和專家調(diào)查后，確定TCMSQOA中醫(yī)癥狀條目28條，并依據(jù)癥狀特點進(jìn)行等級劃分。見表1。

1.2 研究對象

2009年11月～2010年1月，在全國選取6家臨床單位（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院、江西省人民醫(yī)院、南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）進(jìn)行問卷調(diào)查，入選標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ、Ⅲ級支氣管哮喘患者。共收入患者411例。見表2。

表1 支氣管哮喘中醫(yī)癥狀問卷條目篩選結(jié)果及等級評分法

表2 研究對象來源

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合支氣管哮喘疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重度為Ⅱ級或Ⅲ級的支氣管哮喘患者；②年齡在18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①間歇發(fā)作或重度持續(xù)的支氣管患者；②有嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病史，或?qū)嶒炇屹Y料提示患有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病（如肝、腎功能損害），精神異常者。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

1.3.1 一般情況 包括受試者性別、年齡、婚姻、文化程度等內(nèi)容。

1.3.2 問卷內(nèi)容 輕中度哮喘中醫(yī)癥狀問卷（TCMSQOA）（測試版）、Juniper哮喘生命質(zhì)量問卷（asthma quality of life questionnaire，AQLQ）。

1.4 統(tǒng)計分析方法

1.4.1 維度分析 采用因子分析法對問卷條目進(jìn)行維度分析，考察問卷結(jié)構(gòu)效度。

1.4.2 性能評價 計算問卷的 Cronbach’s α系數(shù)，考察問卷條目的一致性程度，進(jìn)行信度分析。用TCMSQOA與AQLQ比較的Pearson相關(guān)系數(shù)評價效標(biāo)效度。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般信息

研究對象包括男194人，女217人；年齡范圍為19～65歲，均值為（43.86±12.20）歲；病程 1～659 個月，均值（140.18±156.51）月；其中哮喘Ⅱ級231人，哮喘Ⅲ級180人。

2.2 問卷分析結(jié)果

2.2.1 結(jié)構(gòu)效度分析及維度分布 從因子分析可知，TCMSQOA包含5個維度，分別表示哮喘程度（疾病特征）、痰飲、寒、外感、熱。見表3。

2.2.2 信度分析 Cronbach’s α系數(shù)對TCMSQOA的內(nèi)部一致性評價結(jié)果為：綜合分0.90，哮喘程度0.88，痰飲0.87，寒0.75，外感 0.64，熱 0.45。

2.2.3 效標(biāo)效度 以AQLQ作為標(biāo)準(zhǔn)，計算TCMSQOA與AQLQ總分及各領(lǐng)域的pearson相關(guān)系數(shù)，TCMSQOA哮喘程度和總分與AQLQ的活動受限、哮喘癥狀和總分相關(guān)性較好，相關(guān)系數(shù)均大于0.7；而TCMSQOA其他領(lǐng)域與AQLQ其他幾個領(lǐng)域之間的相關(guān)系數(shù)均小于0.7，相關(guān)性均不高。見表4。

表3 TCMSQOA條目因子分析載荷

表4 AQLQ各領(lǐng)域與TCMSQOA各領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮喘是由于臟腑虧虛、痰瘀留伏、外邪引發(fā)所致的本虛標(biāo)實之證。正如《證治匯補(bǔ)》中所言：“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！毕颊咚赜兴尢祪?nèi)伏，外邪由口鼻而入，與宿痰相互搏擊，壅塞氣道，肺氣宣降失常，導(dǎo)致痰鳴氣促。風(fēng)寒外束，則發(fā)為冷哮，若外邪襲表，痰從熱化，則發(fā)為熱哮?？梢娭嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為哮喘時的臨床表現(xiàn)，除了與喘相關(guān)的癥狀外，尚有痰、外感、寒、熱等的變化。

在藥物治療支氣管哮喘的臨床評價中，療效評判指標(biāo)一般來源于全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）推薦的哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)[4]以及各種哮喘生命質(zhì)量問卷。常用的支氣管哮喘問卷有：哮喘患者生存質(zhì)量問卷（AQLQ）[5]，哮喘患者問卷（LWAQ）[6]，哮喘控制測試（ACT）[7]，哮喘癥狀調(diào)查表（ASC）[8]，哮喘影響詢問表（又稱哮喘壓抑圖，ABP）[9]。這些問卷都從哮喘疾病對身體功能、心理、社會適應(yīng)等方面來評估哮喘狀態(tài)。中醫(yī)對哮喘的認(rèn)識上除了上述情況外，尚有其獨特的癥狀群，如描述痰、外感、寒、熱的變化?，F(xiàn)有中藥治療哮喘的療效評價標(biāo)準(zhǔn)——《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》列出了哮病癥狀分級量化表，也僅包括喘息、咳嗽、咯痰、胸膈滿悶和哮鳴音5個方面，并沒有包含中醫(yī)癥狀。

既往研究顯示，中醫(yī)癥狀在臨床患者中的表現(xiàn)具有一定規(guī)律[10-12]，其規(guī)律性主要表現(xiàn)為癥狀的共線性，可用因子分析挖掘其規(guī)律。對患者臨床癥狀的分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)癥狀可聚類為疾病特征相關(guān)的癥狀和非疾病相關(guān)的癥狀[1-2]，非疾病特征相關(guān)癥狀在西醫(yī)學(xué)中尚未引起足夠重視。本研究在既往研究中醫(yī)癥狀規(guī)律的基礎(chǔ)上，提出輕中度哮喘中醫(yī)癥狀問卷問卷制定思路。研究制定了哮喘中醫(yī)癥狀問卷（TCMQOA），并進(jìn)行了信度、效度分析，同時與AQLQ進(jìn)行對比分析。發(fā)現(xiàn)TCMQOA具有較好的信度，其包含了5個維度，分別反映哮喘疾病特征、痰飲、寒、熱和外感狀態(tài)，與中醫(yī)對哮喘的認(rèn)識相吻合，可為中藥治療哮喘的臨床評價提供一個較全面的中醫(yī)臨床信息評價工具。

[1]呂愛平，陳可冀.疾病的證候分類研究思路[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，25（9）：843-845.

[2]呂愛平，李梢，王永炎.從主觀癥狀的客觀規(guī)律探索中醫(yī)證候分類的科學(xué)基礎(chǔ)[J].中醫(yī)雜志，2005，46（1）：4-6.

[3]U.S.Department of Health Human Services FDACfDER，U.S.Department of Health Human Services FDACfBER，U.S.Department of Health Human Services FDACfDRH.Guidance for industry：Patient-reported outcome measures：Use in medical product development to supportlabelingclaims：Draftguidance[J].Health and Quality of Life Outcomes.2006，4：79.

[4]Committee GS.Global strategy for asthma management and prevention[J].2011.

[5]Juniper EF，Guyatt GH，Epstein RS，et al.Evaluation of impairment of health related quality of life in asthma：Development of a questionnaire for use in clinical trials[J].Thorax，1992，47（2）：76-83.

[6]Hyland ME.The living with asthma questionnaire [J].Respiratory medicine，1991，85（Suppl B）：13-16，33-17.

[7]Nathan RA，Sorkness CA，Kosinski M，et al.Development of the asthma control test：A survey for assessing asthma control[J].The Journal of Allergy and Clinical Immunology，2004，113（1）：59-65.

[8]Hunt SM，McKenna SP，McEwen J，et al.A quantitative approach to perceived health status：A validation study[J].Journal of Epidemiology and Community Health，1980，34（4）：281-286.

[9]Hyland ME，Ley A，F(xiàn)isher DW，et al.Measurement of psychological distress in asthma and asthma management programmes [J].The British JournalofClinicalPsychology/the British PsychologicalSociety，1995，34（Pt 4）：601-611.

[10]呂愛平，何羿婷，查青林，等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀與療效關(guān)系的回歸分析[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報，2005，3（6）：432-437.

[11]何羿婷，查青林，閻小萍，等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀因子分析及其與療效的關(guān)系[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，25（12）：1077-1081.

[12]查青林，林色奇，何羿婷.從主觀癥狀因子分析的結(jié)果看中醫(yī)辨證的數(shù)學(xué)邏輯-附469例ra多中心臨床病例分析[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，17（1）：75-77.