郭志強 李志云 王恩燕 戴坤鵬 徐小民 孔繼昌 王 濱 李建國

中國石油華北油田公司總醫(yī)院ICU，河北任丘 062552

無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）已廣泛應用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的治療，但對于躁動和不耐受的患者往往行氣管插管有創(chuàng)通氣治療[1]，而有創(chuàng)通氣可能發(fā)生呼吸機相關性肺炎的并發(fā)癥。為保證NPPV的順利應用，我科2010年1月～2011年6月對伴有躁動的AECOPD患者給予輕度鎮(zhèn)靜，取得良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2011年6月入住我科伴有躁動且需要機械通氣支持的AECOPD患者78例，其中，男44例，女34例；年齡 36～82歲，平均（64.5±5.3）歲。 入選標準：①AECOPD診斷符合慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）標準[2]；②中至重度的呼吸困難；③pH值＜7.35，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或氧合指數(shù)＜200[3]；④Ramsay評分為1分。排除標準：①呼吸、心跳驟停；②需即刻氣管插管；③心源性休克；④急、慢性氣道梗阻；⑤慢性腎衰；⑥深昏迷；⑦誤吸病史或誤吸風險很高；⑧胃腸道出血；⑨近期面部、上呼吸道或胃腸道手術。所有患者隨機分為觀察組（39例）和對照組（39例）。兩組患者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

NPPV治療：應用BIRD VELA呼吸機NPPV CPAP PSV模式，使用口鼻面罩，調(diào)節(jié)吸氧濃度（FiO2）、吸氣壓力（IPAP）、呼氣壓力（EPAP），使血氧飽和度（SpO2）＞90%，NPPV 期間允許臨時脫機咳痰、后鼻道吸痰、飲水、進食，重新上機通氣條件同脫機前。NPPV的脫機標準：①無呼吸困難，R＜24次/min；②SpO2＞95%；③IPAP=8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；④EPAP=3 cm H2O；⑤FiO2≤0.35。滿足上述標準并穩(wěn)定30 min后脫機，導管吸氧≤3 L/min。氣管插管標準：①呼吸、心跳驟停；②淺昏迷加重為深昏迷；③NPPV條件最高時，SpO2＜90%或者動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg；④PaCO2上升 10 mm Hg，并繼續(xù)惡化；⑤嚴重血流動力學紊亂SBP＜80 mm Hg；⑥胃內(nèi)容物誤吸?；颊逳PPV治療失敗滿足氣管插管標準則轉為有創(chuàng)機械通氣。兩組NPPV及其他常規(guī)治療相同，觀察組在此基礎上，早期還給予鎮(zhèn)靜治療，應用咪達唑侖靜脈給藥負荷劑量 0.03～0.30 mg/kg，維持劑量 0.04～0.20 mg/（kg·h），目標為輕度鎮(zhèn)靜，Ramsay評分2分，定期評價鎮(zhèn)靜水平，按鎮(zhèn)靜目標調(diào)整用藥；對照組則不予鎮(zhèn)靜治療。開始2 h內(nèi)嚴密觀察Ramsay評分，監(jiān)測生命體征和血氣分析。比較兩組患者氣管插管率、住ICU時間、住院時間、病死率。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后生命體征和血氣分析指標比較

兩組患者治療前后心率（HR）、呼吸頻率（R）、血壓（BP）、動脈血氧飽和度（SaO2）、PaO2及 PaCO2均有顯著改善（P ＜0.05或 P＜0.01）；觀察組治療后 2 h患者 HR、R、收縮壓、SaO2、PaO2及 PaCO2均較對照組有明顯改善（P ＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后生命體征和血氣分析指標比較（±s）

表1 兩組患者治療前后生命體征和血氣分析指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后2 h比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) HR（次/min） R（次/min） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg） SaO2（%） PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）觀察組治療前治療后2 h對照組治療前治療后2 h 39 39 143.5±11.1 112.0±9.4**△142.6±11.9 120.5±10.2*29.3±2.2 18.6±1.7**△29.1±2.5 23.8±2.4*134.6±11.8 127.3±10.2*△135.2±11.4 131.7±10.9*84.5±7.7 82.3±7.1*84.6±7.5 82.9±7.3*66.0±6.1 95.3±8.7**△65.8±6.5 85.7±7.9*53.6±5.1 85.2±7.6**△52.8±5.3 71.4±6.9*63.3±6.0 41.5±3.7**△63.2±6.1 58.4±5.0*

2.2 兩組患者氣管插管率及預后比較

與對照組比較，觀察組患者的氣管插管率明顯降低（P＜0.01）；住ICU時間和住院時間明顯減少，28 d和90 d病死率明顯下降（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者氣管插管率、住ICU時間、住院時間及病死率比較

3 討論

近年來隨著無創(chuàng)機械通氣技術的發(fā)展及無創(chuàng)呼吸機性能的不斷改善，NPPV的應用越來越普遍，因其無創(chuàng)、院內(nèi)感染發(fā)生率低而易于被患者接受。但研究顯示，臨床具有NPPV適應證的患者高達66%未接受NPPV治療[4]，而多數(shù)是由于躁動而未予NPPV治療或因躁動而轉有創(chuàng)通氣。

本研究對伴有躁動的AECOPD患者給予輕度鎮(zhèn)靜治療，且在ICU實施，具有良好的監(jiān)護條件，在NPPV應用最初2 h嚴密監(jiān)測[5-6]，一旦效果不佳及時行氣管插管有創(chuàng)通氣。結果顯示， 兩組患者治療前后 HR、R、BP、SaO2、PaO2及 PaCO2均有顯著改善。與對照組比較，輕度鎮(zhèn)靜觀察組治療后2 h患者 HR、R、收縮壓、SaO2、PaO2及 PaCO2明顯改善；氣管插管率明顯降低，住ICU時間和住院時間明顯減少，28 d和90 d病死率明顯下降，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明輕度鎮(zhèn)靜提高了NPPV治療的成功率，而成功率的提高是患者從該治療獲益的前提。輕度鎮(zhèn)靜主要是改善患者耐受性、依從性，消除人機對抗，降低氧耗，從而使NPPV發(fā)揮作用，糾正呼吸性酸中毒，提高動脈血氧含量，改善缺氧，改善心功能，減輕原有肺性腦病或避免發(fā)展為肺性腦病，呼氣壓力支持抵消內(nèi)源性PEEP，使呼吸做功減低，呼吸肌肉充分休息[7-8]，患者咳嗽能力得以保留甚至增強，上呼吸道分泌物清除能力改善，避免氣管插管，患者可以說話交流、進食，患者及家屬更易于接受。

綜上所述，對伴有躁動的AECOPD患者，早期實施輕度目標鎮(zhèn)靜聯(lián)合NPPV治療，可消除患者躁動和恐懼，消除人機對抗，改善患者依從性，提高NPPV的應用范圍和成功率，降低氧耗，糾正呼吸性酸中毒，減慢心率，改善心功能，降低氣管插管率，縮短住院時間，降低患者病死率，改善預后，易于患者及家屬接受。

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