李春樹，于 健

重癥急性胰腺炎(SAP)起病急、發(fā)展迅速、并發(fā)癥多，早期即可發(fā)生多器官功能障礙，其腎功能損害發(fā)生率大約為14%～43%。如發(fā)展至急性腎功能衰竭(ARF)，死亡率高達(dá)71%～84%，其他臟器衰竭發(fā)生率也明顯上升［1］。因此，早期預(yù)防、治療SAP患者的腎功能損害具有重大臨床意義。筆者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用烏司他丁治療SAP，提示其具有一定的腎臟保護(hù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2004年10月-2009年11月我院ICU收治的78例SAP患者隨機(jī)分為2組。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn):具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者:局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫);可以并發(fā)1個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥(血鈣＜1.87 mmol/L);Ranson評(píng)分≥3;APACHEⅡ評(píng)分≥8;可以有腹部包塊，偶見腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和臍周皮下淤斑征(Cullen征);增強(qiáng)CT(診斷胰腺壞死的最有效方法)分級(jí)為D、E。治療組39例，男23例，女16例;年齡37～88歲，平均年齡(47.8±12.4)歲;APACHEⅡ評(píng)分(13.1±4.4)分;病因?yàn)槟懙兰膊?3例，過量飲酒9例，其他原因7例。對(duì)照組39例，男20例，女19例;年齡34～84歲，平均年齡(46.5±13.4)歲;APACHEⅡ評(píng)分(12.6±4.0)分;病因?yàn)槟懙兰膊?2例，過量飲酒10例，其他原因7例。排除標(biāo)準(zhǔn):①可能存在的原發(fā)性腎臟疾病所致的腎臟損害;②排除腎損害之前使用過腎毒性藥物。急性腎損傷診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)采用急性腎損傷專家共識(shí)小組于2006年提出的急性腎損傷RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的修改方案。兩組患者一般資料及APACHEⅡ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)的抑酶、抗感染、維持電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，其中手術(shù)引流患者23例，保守治療患者16例;治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用烏司他丁20萬U，2次/d靜滴，其中手術(shù)引流患者22例，保守治療患者17例。觀察2組患者治療前與治療后3、7d的BUN、Cr變化，以及急性腎損害的發(fā)生率、患者死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)量資料采用表示，兩個(gè)樣本均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本均數(shù)間的兩兩比較采用方差分析，兩個(gè)樣本率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 急性腎損害的發(fā)病率 與對(duì)照組比較，治療組急性腎損害發(fā)病率顯著降低(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者腎功比較 治療7d后，治療組患者BUN、Cr明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組死亡率比較 與對(duì)照組比較，治療組死亡率顯著降低(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組急性腎損害發(fā)病率及死亡率(例，%)

3 討論

SAP是指急性胰腺炎伴有其他器官功能不全和/或局部并發(fā)癥［2-3］，胰外器官損傷甚至功能衰竭主要累及肺、腎、心、肝、腦、胃腸道等［4-5］。其中ARF是急性胰腺炎的致死性并發(fā)癥。腎臟的損害與胰腺病變直接相關(guān)，腎臟損害的發(fā)生率與程度和急性胰腺炎的輕重呈正相關(guān)。

表2 治療前及治療后3、7d的BUN、Cr的變化()

表2 治療前及治療后3、7d的BUN、Cr的變化()

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

7d BUN(mmol/L) 7.2±1.3 14.2±2.5 20.5±3.2 6.8±1.4 14.4±2.1 10.7±2.7腎功對(duì)照組治療前 治療后3d 治療后7d治療組治療前 治療后3d 治療后*Cr(μmol/L) 75.3±24.5 186.3±75.2 262.7±121.2 85.7±36.7 176.3±45.5 141.7±56.8*

SAP并發(fā)腎損害的機(jī)制尚不清楚，通常從以下幾個(gè)方面來解釋［6-9］:①胰源性腎毒性的作用:即胰蛋白酶活性肽釋放酶-激肽系統(tǒng)的產(chǎn)物所致;②腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的作用;③炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的作用［10-11］;④SAP時(shí)，腎細(xì)胞凋亡亦可能在病情中起著重要作用，酸堿代謝失衡、電解質(zhì)紊亂及腎小球?yàn)V過率降低所致的高尿酸血癥，均可導(dǎo)致腎損害進(jìn)一步加重。

烏司他丁是從人尿中提取精制而成的一種的糖蛋白，是一種廣譜多種酶抑制劑，對(duì)各種炎性介質(zhì)的釋放有明顯抑制作用［12-13］，從而減輕自身消化，減少內(nèi)毒素的吸收，而且可通過抑制腫瘤壞死因子的釋放，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，改善微循環(huán)及減輕組織的損傷。此外，烏司他丁還具有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶釋放，清除氧自由基，抑制心肌抑制因子產(chǎn)生等作用［14-15］。有研究顯示［16］，烏司他丁可以明顯抑制腎缺血再灌注損傷后血肌酐、尿素氮水平升高，并對(duì)腎小管超微結(jié)構(gòu)產(chǎn)生保護(hù)作用，其作用機(jī)制可能是通過其抗氧化作用［17］，增加腎小球和小管細(xì)胞的細(xì)胞膜及細(xì)胞器的穩(wěn)定性來減輕腎組織損傷。

本研究表明，經(jīng)烏司他丁治療的患者，其BUN及Cr水平顯著低于對(duì)照組，腎功能的恢復(fù)亦早于對(duì)照組。并且患者的急性腎損傷發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降。烏司他丁可能通過增加腎小球和小管細(xì)胞的細(xì)胞膜及線粒體、溶酶體等細(xì)胞器的膜穩(wěn)定性，減輕氧自由基引起的腎缺血再灌注損傷，改善細(xì)胞能量代謝及改善微循環(huán)，保護(hù)SAP患者的腎臟功能。其作用機(jī)制可能是烏司他丁抑制及降低了SAP產(chǎn)生的大量炎癥介質(zhì)的過度激活和釋放，打斷SAP的“瀑布式”反應(yīng)，進(jìn)而減輕炎癥介質(zhì)對(duì)腎臟的毒性作用，并且減輕氧自由基引起的腎缺血再灌注損傷，改善細(xì)胞能量代謝，改善微循環(huán)而保護(hù)腎功能。

［1］Pupelis G.Renal failure in acute pancreatitis.Timing of dialysis and surgery［J］.Przegl Lek，2000，57(suppl 5):29-31.

［2］陽峻，曹天生，劉瑞華.烏司他丁對(duì)重癥胰腺炎患者腎功能的影響［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2009，16(3):385-386.

［3］王原，余亮科，曹克勇.81例重癥急性胰腺炎臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2008，3(5):280-281.

［4］薛欣盛，康焰，張中偉.經(jīng)鼻空腸管注入中藥治療重癥急性胰腺炎［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2007，14(3):358-359.

［5］魏德海，王喜艷.重癥急性胰腺炎15例死亡原因分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2008，3(10):627-629.

［6］Tsang SW，Ip SP，Leung PS.Prophylactic and therapeutic treatments with AT 1 and AT 2 receptor antagonists and their effects on changes in the severity of pancreatitis［J］.Int J Biochem Cell Biol，2004，36(2):330-339.

［7］Leung PS.The physiology of a local renin angiotensin system in the pancrease［J］.Physiol，2007，580(1):31-37.

［8］Chiutu L，Georgescu E，Purcaru F，et al.Severity factors of acute renal failure in severe acute pancreatitis［J］.Chirurgia(Bucur)，2006，101(6):609-613.

［9］程寶泉，劉春濤，鐘寧，等.重癥急性胰腺炎急性腎損傷機(jī)制探討［J］.山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，45(2):175-180.

［10］許雪峰，倪曉凌，樓文暉，等.聯(lián)用谷氨酰胺和吲哚美辛對(duì)重癥急性胰腺炎大鼠胰腺細(xì)胞凋亡的影響［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2008，15(6):809-810.

［11］曾新艷，唐慧芳.烏司他丁對(duì)老年冠心病患者造影劑腎病保護(hù)作用的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2011，6(2):152-154.

［12］陳喜云，鈕海弟，徐善明，等.大劑量地塞米松聯(lián)合烏司他丁治療嚴(yán)重肺挫傷［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2011，18(1):62-63，65.

［13］顧金萍，呂慧怡，于健.烏司他丁治療重癥肺炎的臨床觀察［J］.實(shí)用藥物與臨床，2010，13(5):381-383.

［14］Koizumi R，Kqnai H，Maezawa A，et al.Therapeutic effects of ulinastation experimental crescentic glomerlonephritis in rats［J］.Nephron，2000，84(4):347.

［15］白一彤，陳少夫.生長(zhǎng)抑素聯(lián)合加貝酯治療重型急性胰腺炎［J］.實(shí)用藥物與臨床，2009，12(4):247-248.

［16］陳聰聰，周燕，柳子明，等.烏司他丁對(duì)腎缺血再灌注大鼠腎組織超微結(jié)構(gòu)的影響［J］.中華外科雜志，2004，42(14):877-880.

［17］向敏峰，王奇，吳昊，等.烏司他丁對(duì)減輕心臟瓣膜置換術(shù)后腎缺血再灌注損傷的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2009，4(5):330-331.