郭 瑤，李 妍，黃 威，孟凌新

術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率約為40%［1］，與術(shù)中體溫監(jiān)測、保溫措施和阿片藥物的應(yīng)用有關(guān)。寒戰(zhàn)時氧耗量增加約100%。另外，寒戰(zhàn)反應(yīng)還可能增加眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓，牽拉傷口肌肉，加劇傷口疼痛，干擾術(shù)中監(jiān)測;肌束顫動使患者產(chǎn)生不適感和焦慮。脊髓麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)是麻醉中和麻醉后常見并發(fā)癥。脊髓麻醉通過抑制行為性與自主性溫度，調(diào)控影響機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)功能，使患者體溫下降，進(jìn)而引發(fā)寒戰(zhàn);或通過降低交感活性、釋放致熱原、抑制腎上腺等機(jī)制引發(fā)寒戰(zhàn)。布托啡諾是阿片受體激動拮抗藥，對脊髓麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)具有治療效果［2］。本研究觀察不同劑量的布托啡諾對脊髓麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)的預(yù)防作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期在脊髓麻醉下行全子宮切除術(shù)或子宮次全切除術(shù)的患者90例，年齡30～50歲，體重45～75 kg。隨機(jī)分為3組:B1、B2、C組，每組30例。心臟病、高血壓及甲狀腺疾病患者被排除在本研究之外。

1.2 麻醉方法 患者于入手術(shù)室前30 min口服安定片10 mg。麻醉采取右側(cè)臥位，選擇腰2、3間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%布比卡因2.5～3.0 mL，注射時間為20 s，然后放置硬膜外導(dǎo)管，固定后翻身為平臥位。待麻醉平面出現(xiàn)后，B1組靜脈給予布托啡諾0.5 mg(2 mL)，B2組靜脈給予布托啡諾0.3 mg(2 mL)，C組給予生理鹽水(2 mL)。藥物在2 min內(nèi)注射完畢。維持血壓波動在基礎(chǔ)值±20%以內(nèi)，當(dāng)收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的20%時，給予麻黃素10 mg靜脈注射，心率＜50次/min時，給予阿托品0.3 mg靜脈注射。術(shù)中室溫控制在22～24℃，輸入的液體為乳酸林格氏液，室溫保存，輸入的速度約為8 mL/(kg·h)。發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)給予曲馬多25 mg靜脈注射。觀察5 min，如果寒戰(zhàn)不緩解，再次給予曲馬多25 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者監(jiān)測袖帶血壓、心率、脈搏氧飽和度、心電圖。用針刺法測患者的麻醉平面。觀察寒戰(zhàn)反應(yīng)是否出現(xiàn)及惡心嘔吐的發(fā)生率。采用Ramsay鎮(zhèn)靜程度評分法:1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡，能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒;5分為呼喚反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用表示，一般資料的組間比較采用t檢驗，率的比較采用交叉表的χ2檢驗。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 90例患者均在脊髓麻醉下完成手術(shù)。各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 各組一般資料比較

2.2 寒戰(zhàn)反應(yīng)發(fā)生情況 90例患者中，共有13例發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)。其中11例靜脈注射曲馬多25 mg后緩解，2例靜脈注射曲馬多50 mg后緩解。有5例患者發(fā)生惡心，其中2例發(fā)生嘔吐，見表2。

表2 各組寒戰(zhàn)反應(yīng)的比較(例)

2.3 兩組用藥后的鎮(zhèn)靜程度比較 B1組有15例(50%)評分≥3分，而B2組只有9例(30%)。B1組、B2組的鎮(zhèn)靜滿意率分別為100%、93%，見表3。

表3 2組用藥后鎮(zhèn)靜程度比較(例)

3組術(shù)中血壓、心率在麻醉后有下降趨勢，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。B1組有2例患者SpO2在用藥后稍下降，但仍在91%以上，面罩吸氧后可上升至99%，可能是患者處于睡眠狀態(tài)下發(fā)生舌后墜所致，雖不嚴(yán)重，在臨床中仍需重視。

3 討論

布托啡諾是人工合成的К受體激動劑，對μ受體具有拮抗或部分激動作用，并具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用［3-6］。一些研究發(fā)現(xiàn)，該藥亦可治療術(shù)中及術(shù)后寒戰(zhàn)［7-9］。孫艷陽等［10］比較了1 mg布托啡諾和50 mg曲馬多對寒戰(zhàn)的治療作用，發(fā)現(xiàn)兩者均可以較好地治療寒戰(zhàn)，前者效果更加明顯，但曲馬多引起惡心嘔吐的幾率較大(12/40)，而布托啡諾產(chǎn)生嗜睡(38/40)。本研究為了減少嗜睡的發(fā)生，比較了0.3 mg和0.5 mg布托啡諾的效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，0.5 mg布托非諾可以預(yù)防寒戰(zhàn)的發(fā)生，同時惡心和嗜睡的發(fā)生率較低，是比較理想的選擇。

脊髓麻醉時，為了減輕患者的緊張焦慮狀態(tài)和減少牽拉反射，經(jīng)常應(yīng)用一些鎮(zhèn)靜藥物，以達(dá)到神經(jīng)安定、鎮(zhèn)痛麻醉的目的。本研究中，布托啡諾不僅起鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的作用，而且有效地預(yù)防了寒戰(zhàn)的發(fā)生。使寒戰(zhàn)的發(fā)生率由約33%降至10%(0.3 mg組)和3%(0.5 mg組)。但可能由于樣本量的原因，布托啡諾0.3 mg組與對照組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

目前認(rèn)為，寒戰(zhàn)的產(chǎn)生機(jī)制有2種:溫度調(diào)節(jié)性和非溫度調(diào)節(jié)性。前者發(fā)生于低體溫條件下，是由于低體溫引起的調(diào)節(jié)性反應(yīng);而后者發(fā)生于正常體溫條件下，原因不清楚，可能與脊髓反射性抑制、疼痛、交感活性減弱、致熱原釋放、腎上腺抑制、呼吸性堿中毒有關(guān)。脊髓麻醉后的寒戰(zhàn)反應(yīng)可能與兩種機(jī)制都相關(guān)。

寒戰(zhàn)的預(yù)防和處理方法很多，如皮膚表面加溫和藥物治療［11］。藥物包括可樂定、曲馬多、哌替啶等。這些藥物治療寒戰(zhàn)的機(jī)制目前尚不十分清楚，可能與中樞性α腎上腺素能受體激動有關(guān)。

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