黃禮兵，徐 鋼，楊 光，季淑娟，崔蘇揚(yáng)

術(shù)后疼痛是引起圍術(shù)期免疫抑制的主要因素之一。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛是以阿片類藥物為主的鎮(zhèn)痛，考慮到其惡心、尿潴留等副作用，目前提倡將不同機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用，即平衡鎮(zhèn)痛。帕瑞昔布鈉是新型的COX-2抑制劑，已被廣泛用于術(shù)后急性疼痛治療。本文擬研究帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對腫瘤外科患者淋巴細(xì)胞亞群的影響，為臨床腫瘤手術(shù)患者的免疫功能保護(hù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇術(shù)前未經(jīng)放化療的消化腫瘤患者40例(均知情同意)，年齡37～75歲，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機(jī)分為2組(每組20例):帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛組(Ⅰ組)，胃癌11例，結(jié)直腸癌9例;單獨(dú)嗎啡組(Ⅱ組)，胃癌13例，結(jié)直腸癌7例。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 兩組患者鎮(zhèn)痛配方:嗎啡50 mg、托烷司瓊5 mg與生理鹽水稀釋至100 mL。其中Ⅰ組術(shù)前15 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，首劑后12 h再次靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg。兩組患者均于拔除氣管導(dǎo)管后使用電子鎮(zhèn)痛泵行PCIA，負(fù)荷量:嗎啡4 mg，背景劑量0，沖擊劑量2 mL，鎖定時間6 min，鎮(zhèn)痛時間48 h。

1.3 麻醉方法 麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、東莨宕堿0.3 mg。麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖 0.5mg/kg、丙 泊酚 1.5mg/kg、芬太尼4 μg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg。誘導(dǎo)后行機(jī)械通氣，維持呼氣末CO2濃度為35～45 mmHg。靜脈泵入丙泊酚 4 mg/(kg·h)，維庫溴銨1.5 μg/(kg·min)，吸入 1%～1.5%七氟醚，間斷給予芬太尼維持麻醉，芬太尼總量為7～9 μg/kg，手術(shù)結(jié)束前30 min不再追加芬太尼。術(shù)畢患者送麻醉后蘇醒室，待肌力恢復(fù)、清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測方法 記錄術(shù)后2、4、8、12、24、36、48 h的視覺模擬評分(VAS評分);分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、術(shù)畢(T1)、術(shù)后24 h(T2)、術(shù)后48 h(T3)抽取外周靜脈血2 mL注入抗凝管，用流式細(xì)胞儀測定T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)及NK細(xì)胞的水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組內(nèi)和組間比較采用方差分析。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、術(shù)中芬太尼用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與麻醉前比較，術(shù)畢兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細(xì)胞水平均下降(P＜0.05);術(shù)后24 h，Ⅰ組CD3+、CD4+、NK高于Ⅱ組(P＜0.05);術(shù)后48 h，I組的 CD4+/CD8+高于Ⅱ組(P＜0.05)，兩組CD8+水平在各時點(diǎn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者不同時點(diǎn)淋巴細(xì)胞亞群的變化(，n=20)

表1 兩組患者不同時點(diǎn)淋巴細(xì)胞亞群的變化(，n=20)

注:與T0時比較，*P＜0.05;與Ⅱ組比較，#P＜0.05

T0 T1 T2 T3 CD3+ Ⅰ組 66.76±8.56 50.67±5.66* 58.39±7.21*#指標(biāo) 組別64.71±5.84Ⅱ組 64.86±2.51 55.71±2.46* 53.57±2.13* 62.76±2.37 CD4+ Ⅰ組 37.44±9.22 32.18±9.14* 35.56±11.42# 36.57±14.46Ⅱ組 36.81±10.61 30.17±10.32* 31.25±12.28 35.58±15.47 CD8+ Ⅰ組 27.73±2.78 26.65±3.75 25.73±4.17 27.27±7.74Ⅱ組 25.54±3.18 26.27±3.12 25.65±3.11 26.15±3.41 CD4+/CD8+ Ⅰ組 2.58±2.22 1.52±0.77* 2.12±1.21* 2.68±1.67#Ⅱ組 2.71±1.34 1.7±0.76* 1.99±1.03* 2.01±1.06 NK Ⅰ組 23.37±1.27 14.37±2.42* 20.11±1.26# 22.15±1.23Ⅱ組 21.43±3.42 13.43±2.11* 16.47±2.01*21.07±2.46

3 討論

手術(shù)仍然是目前早期腫瘤患者的主要治療方法。然而，圍術(shù)期的應(yīng)激能夠產(chǎn)生炎癥和免疫反應(yīng)，激活磷脂酶，使花生四烯酸通過環(huán)氧酶系統(tǒng)產(chǎn)生前列腺素，促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移。多種因素可能引起腫瘤轉(zhuǎn)移，包括抗腫瘤細(xì)胞免疫抑制下降，而術(shù)后細(xì)胞免疫功能的下降參與了手術(shù)應(yīng)激所導(dǎo)致的代謝或體液改變［1］。

T淋巴細(xì)胞在機(jī)體的抗腫瘤免疫中發(fā)揮重要作用，從而維持正常的免疫功能。CD3+指外周所有成熟的T細(xì)胞，負(fù)責(zé)將T細(xì)胞識別受體與抗原結(jié)合后的信號傳入細(xì)胞內(nèi);CD4+具有輔助和誘導(dǎo)其前體細(xì)胞的功能，在腫瘤免疫中發(fā)揮積極的作用;CD8+是免疫抑制細(xì)胞，能抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體;CD4+/CD8+比例的恒定維持著細(xì)胞免疫反應(yīng)的平衡;NK細(xì)胞是一種廣譜殺傷細(xì)胞，具有免疫監(jiān)視和防御作用。圍術(shù)期T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞活性可以反映患者的免疫功能。手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉及術(shù)后疼痛等因素均可使機(jī)體免疫功能，尤其是細(xì)胞免疫功能進(jìn)一步降低。另外，以往的研究表明，許多全麻藥以及鎮(zhèn)痛藥物均可引起免疫功能的抑制［2］，即使臨床上常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥對NK細(xì)胞的活性也有影響。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)后短期均有不同程度的免疫抑制，而帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛組的抑制較輕，且術(shù)后更早地恢復(fù)到術(shù)前水平。一方面，由于超前鎮(zhèn)痛減少了術(shù)后阿片類嗎啡用量，這在前期部分研究中有所體現(xiàn)［3］。另一方面，可能是由于COX-2抑制藥物具有一定的免疫保護(hù)效應(yīng)。COX-2在許多癌前病變、惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤中呈慢性過度表達(dá)，這種過度表達(dá)提高了前列腺素水平，而前列腺素與多種腫瘤形成的機(jī)制有關(guān)，如刺激腫瘤細(xì)胞生長、抑制腫瘤細(xì)胞凋亡、促進(jìn)腫瘤血管形成、增強(qiáng)腫瘤侵襲力和轉(zhuǎn)移性等［6］。實驗表明［4-5］，COX-2抑制類藥物阻斷了 COX-2的活性，抑制腫瘤前列腺素釋放，阻斷了免疫效應(yīng)細(xì)胞的活性，有一定的抗腫瘤效應(yīng)。因此，在腫瘤患者手術(shù)鎮(zhèn)痛中，應(yīng)用COX-2抑制劑具有獨(dú)特優(yōu)勢。NSAIDs能夠使免疫細(xì)胞向破壞癌細(xì)胞的表現(xiàn)型方向發(fā)展，有一定的抗腫瘤效果。

綜上所述，單獨(dú)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥對腫瘤手術(shù)患者有免疫抑制作用，聯(lián)合應(yīng)用帕瑞昔布鈉對該類患者有一定的免疫保護(hù)作用。

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