施小妹,宋 濤,王秋石,崔文瑤,奚 奇,吳兆奇
帶狀皰疹后神經(jīng)痛(Post-herpetic neuralgia,PHN)是帶狀皰疹患者皮膚損害痊愈4~6周后,遺留的持續(xù)性隱痛伴陣發(fā)性劇痛。老年、伴感覺(jué)減退和錯(cuò)過(guò)帶狀皰疹急性期神經(jīng)阻滯是PHN的高危因素[1]。帶狀皰疹患者經(jīng)一般治療后,約有10%~30%遺留PHN,而60歲以上老年人PHN發(fā)生率高達(dá)50%~75%[2]。PHN多在1年內(nèi)緩解,但仍有10%~20%不能緩解,迄今為止對(duì)其治療尚無(wú)特效療法[3]。胸椎旁注射治療已被證實(shí)有治療作用。2011年3-8月,我院疼痛門診用胸椎旁注射的方法治療胸背部PHN 30例,取得一定的療效,報(bào)道如下。
1.1 一般資料 胸背部PHN 30例,男17例,女13例;年齡46~86歲,平均69.8歲;病程1~4個(gè)月,平均1.97個(gè)月。表現(xiàn)為不同程度的跳痛、針刺樣疼痛或灼痛,痛覺(jué)超敏陽(yáng)性23例,陰性7例,所有病例均可在與皮損區(qū)相對(duì)應(yīng)的胸椎旁找到壓痛點(diǎn)。視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual analogue scale,VAS)≥5,匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburge sleep quality index,PSQI)≥12。所有患者在急性期均接受抗病毒及常規(guī)加巴噴丁藥物治療,無(wú)明顯療效。對(duì)神經(jīng)阻滯無(wú)禁忌證,在治療前1個(gè)月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素。
1.2 治療方法 胸椎旁注射。藥液配置:神經(jīng)妥樂(lè)平3.6 IU 2支6 mL+得保松1支1 mL+2%利多卡因針1.5 mL+1%羅哌卡因 1.5 mL,共10 mL。參考疼痛及皮損區(qū),在相應(yīng)的胸椎旁找到壓痛明顯的節(jié)段,行椎旁注射。每周1次,共4次為1個(gè)療程。
1.3 療效判定 分別在治療前及治療后第1、2、3、4周采用VAS法,記錄治療前后的VAS值;采用PSQI量表,問(wèn)卷調(diào)查治療1個(gè)療程前后睡眠質(zhì)量,計(jì)算PSQI;記錄治療前后是否存在痛覺(jué)超敏;記錄胸椎旁注射治療過(guò)程中和治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,兩組數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗(yàn)。
2.1 治療前后VAS變化 與治療前比較,第1~4周VAS值顯著降低(P<0.01);第1~3周每次治療VAS值均較前一次顯著降低(P<0.01),第4周和第3周VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。
2.2 治療前后PSQI變化 1個(gè)療程后,患者的睡眠質(zhì)量顯著改善,治療后PSQI較治療前顯著降低(P<0.01);除催眠藥物外,治療后PSQI的其余6個(gè)因子(睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能)得分均較治療前顯著降低(P<0.01,見(jiàn)表2)。
表1 治療前后VAS值變化(分,,n=30)
表1 治療前后VAS值變化(分,,n=30)
注:*與治療前比較,P<0.01;△與前一次治療比較,P<0.01
治療前 第1周 第2周 第3周 第4周7.40±0.855 4.63±0.809*△ 3.73±0.828*△3.20±0.925*△3.10±1.155*
表2 治療前后 PSQI變化(分,,n=30)
表2 治療前后 PSQI變化(分,,n=30)
注:*與治療前比較,P<0.01
PSQI治療前 2.53±0.507 2.77±0.430 3.00±0.000 3.00±0.000 2.03±0.183 0.40±0.621 1.83±0.834 15.57±1.睡眠質(zhì)量 入睡時(shí)間 睡眠時(shí)間 睡眠效率 睡眠障礙 催眠藥物 日間功能431治療后 1.37±0.615* 1.77±0.430* 2.03±0.320* 2.03±0.320* 1.57±0.504* 0.37±0.556 1.17±0.461*10.30±1.765*
2.3 痛覺(jué)超敏 治療前痛覺(jué)超敏陽(yáng)性23例(陽(yáng)性率76.67%),治療后痛覺(jué)超敏陽(yáng)性5例,癥狀緩解率78.26%。
2.4 不良反應(yīng) 胸椎旁注射過(guò)程中和治療后,未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。
PHN作為一種神經(jīng)病理性疼痛,其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),神經(jīng)源性炎癥參與了神經(jīng)病理性疼痛的產(chǎn)生與發(fā)展[4]。研究表明,帶狀皰疹發(fā)病時(shí),脊神經(jīng)背根節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒被激活復(fù)制,可引起中樞介導(dǎo)的逆行電活動(dòng),導(dǎo)致P物質(zhì)(Substance P,SP)和降鈣素基因相關(guān)肽(Calcitoningene-related peptide,CGRP)沿著脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支傳遞并于末梢釋放。SP釋放后可促進(jìn)肥大細(xì)胞脫顆粒,釋放組胺、緩激肽、前列腺素、白三烯等大量炎癥介質(zhì),導(dǎo)致組織炎癥反應(yīng),造成脊柱背側(cè)區(qū)域軟組織損害,出現(xiàn)局部觸壓痛。交感神經(jīng)傳出纖維通過(guò)與初級(jí)傳入纖維神經(jīng)元和/或其神經(jīng)末梢相互作用,而對(duì)這一炎性痛起調(diào)制作用[5-6]。胸椎旁注射可使藥液直接作用于受累的脊髓背根神經(jīng)節(jié),并可擴(kuò)散到鄰近的胸交感神經(jīng)節(jié)。注射藥物中的糖皮質(zhì)激素可抑制該部位的炎癥反應(yīng),局麻藥可阻斷胸交感神經(jīng)活動(dòng),從而起到針對(duì)病因的治療作用。注射藥物中的神經(jīng)妥樂(lè)平是牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物,具有神經(jīng)修復(fù)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、激活疼痛下行抑制系統(tǒng)、抑制緩激肽釋放等作用[7]。
本研究表明,胸椎旁注射治療可明顯降低VAS評(píng)分,改善痛覺(jué)超敏現(xiàn)象。其中4次胸椎旁注射治療過(guò)程中,前3次每次治療后VAS評(píng)分都比治療前顯著降低(P<0.01)。值得注意的是,第4次治療后VAS評(píng)分沒(méi)有明顯改善??紤]PHN的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜,除炎癥及交感因素以外還存在多種機(jī)制,要進(jìn)一步提高治療效果,還需配合針對(duì)其他機(jī)制的治療方法。同時(shí),為了避免過(guò)量使用激素帶來(lái)的副作用,PHN胸椎旁注射治療的次數(shù)可減少為3次。此外,經(jīng)過(guò)治療后,患者后背區(qū)域的疼痛幾乎可以完全治愈,而前胸壁往往殘留小范圍的疼痛區(qū)域,并有痛覺(jué)超敏的存在??紤]為背部區(qū)域由脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支支配,該神經(jīng)相對(duì)表淺,藥液更容易到達(dá),作用更確切。也可能與脊神經(jīng)支配區(qū)域的PHN不同,該神經(jīng)支配區(qū)域的PHN發(fā)病機(jī)制相對(duì)簡(jiǎn)單,一般不伴有痛覺(jué)超敏,因而更容易治療。
絕大多數(shù)患者治療后,PSQI明顯降低,患者自述進(jìn)食及睡眠明顯改善,該治療方法可以明顯提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí),治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)氣胸等不適,是一種比較方便、安全的治療方法,適合于門診操作。
基于倫理問(wèn)題的考慮,本研究未設(shè)置對(duì)照組。PHN頑固難治,目前臨床上應(yīng)用的多種方法都不能達(dá)到完全治愈的效果[8]。本文的治療取得了一定的療效,但仍未達(dá)到治愈所有患者的理想效果。經(jīng)過(guò)1個(gè)療程的治療后,仍有9例 VAS≥4分(30%),即疼痛影響睡眠,30例PSQI均≥8分(睡眠質(zhì)量好的PSQI界定值為7分以下)。治療效果較好可能與本研究患者治療相對(duì)較早(4個(gè)月內(nèi))有關(guān)。而胸椎旁注射如能在B超或CT引導(dǎo)下,可以減少氣胸的顧慮,位置可以更加準(zhǔn)確,可能進(jìn)一步提高總體療效,有待于進(jìn)一步研究。
綜上所述,對(duì)早期的胸背部PHN患者行胸椎旁注射療法效果顯著,安全可行。其中背部區(qū)域的疼痛療效更佳。治療次數(shù)以3次為好。影像引導(dǎo)下的胸椎旁注射,位置更準(zhǔn)確,可能進(jìn)一步提高療效。PHN頑固難治,系統(tǒng)化、個(gè)體化的治療方法仍需廣大疼痛科醫(yī)生來(lái)共同努力探索。
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