朱彩榮 馬宏民 蔡媛璇 黃少丹 龍?zhí)熘?胡玲玉 黃丹萍

廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心乳腺外科 510623

乳腺腫塊是乳腺疾病的主要臨床表現(xiàn)之一。近年來隨著人們健康意識的不斷增強，定性診斷的要求越來越高，同時也是進行合理有效治療的最佳途徑。在對乳腺腫塊的診斷和治療方面，傳統(tǒng)治療一般選擇腫塊切除術(shù)，但是對多發(fā)性乳腺腫塊（同側(cè)乳房腫塊≥3個），位置不在同一象限者，往往須采用多個切口才能徹底切除病灶，在乳房表面留下多個瘢痕，且有許多患者因不得不接受多次手術(shù)。與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相比，Mammotome乳腺活檢系統(tǒng)在乳腺多發(fā)性腫塊患者手術(shù)治療，顯示了巨大的優(yōu)勢。我院2008年9月－2011年3月應用乳腺后間隙局部浸潤麻醉超聲引導下Mammotome系統(tǒng)對556例乳腺多發(fā)性腫塊患者進行微創(chuàng)旋切術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2008年9月－2011年3月，經(jīng)我院門診和住院治療的乳腺腫塊患者556例，彩超和鉬靶檢查及臨床體檢均考慮診斷為乳腺纖維腺瘤等良性病灶，均為女性患者，年齡14～72歲，平均年齡33.5歲，其中左乳病變285例，右乳病變206例，雙乳病變65例，術(shù)前B超檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)乳腺腫塊2個以上，最多一側(cè)9個，平均3.5個；最大31mm，最小3mm，全部病例經(jīng)術(shù)前談話，自愿接受Mammotome乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)治療。

1.2 方法 美國強生公司生產(chǎn)Mammotome乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，采用8G或11G旋切刀，彩超為索諾聲（Sonosite），采用高頻探頭使用頻率為10MHz。患者取仰臥位，如病變位于靠乳腺外則患側(cè)肩下方墊枕，頭稍偏向健側(cè)，先彩超引導下腫塊表面皮膚龍膽紫標記定位，常規(guī)消毒，鋪無菌大洞巾，切口多選擇在乳暈旁或距腫塊適合距離的較隱蔽位置，使用0.5%利多卡因15～25ml，如無高血壓病常規(guī)加少許腎上腺素，以減少術(shù)中出血，在切口處打一皮丘，刺入乳腺后間隙沿針道方向進行局部浸潤麻醉，再在針道方向的腫塊遠端1.5cm處，同前方法插入乳腺后間隙沿針道方向進行局部浸潤麻醉。用尖手術(shù)刀片在預穿刺點乳暈旁皮丘處盡可能以皮紋方向切開約3～5mm大小的皮膚切口，在彩超引導下，在選定旋切刀后，檢查各連接裝置完好后，取約30°穿刺角度，將旋切刀刺入并進入到腫塊的底部面（見圖1）。通過控制面板打開旋切窗，使起頭端凹槽完全對準腫塊，隨后進行旋切抽吸，注意讓旋切刀進行扇形旋切，從超聲圖像上觀察腫塊被完全切除后停止旋切，在旋切過程中及拔出旋切刀之前采用間斷式真空抽吸以清除局部積血。退出旋切刀，再次超聲檢查證實圖像上腫塊完全被切除，如腫塊切除后殘腔較大局部積血多，超聲下可經(jīng)穿刺針道放入細管到殘腔處引流。在腫塊殘腔表面加以紗布棉球加壓10～20min，對合切口皮緣，彈力繃帶加壓包扎24～48h，旋切標本送病理檢查。

圖1 A為乳腺腫塊，B為旋切刀和凹槽

2 結(jié)果

所有麻醉效果滿意，病灶均切除成功。手術(shù)操作切除腫物平均時間15min，術(shù)中平均出血5.5ml，旋切平均次數(shù)8次／每個腫物。556例乳腺腫塊患者中共切除1 968個腫物，其中病理報告為乳腺纖維腺瘤1 476個，乳腺腺病345個，乳腺導管內(nèi)癌8個，乳腺囊腫127個，乳腺導管擴張癥伴乳管內(nèi)乳頭狀瘤12個。其中乳腺纖維腺瘤發(fā)病率最高占75%。術(shù)后2d復查，556例良性病變中，1例出現(xiàn)較大血腫，經(jīng)穿刺及加壓包扎處理治愈；5例出現(xiàn)面積超過8cm2的皮下淤斑，均無全身癥狀，未作特殊處理，自行吸收消失。8例乳腺癌患者進入乳腺癌規(guī)范治療。隨訪520例患者，術(shù)后6個月以后彩超復查，無腫瘤組織殘留，乳腺外形無改變，切口疤痕不明顯，醫(yī)生、患者均滿意。

3 討論

隨著乳腺保健知識的普及，女性乳腺進入常規(guī)體檢項目，彩超、鉬靶等設備的普及應用，乳腺腫塊的檢出率逐年上升，臨床上多發(fā)性乳腺腫塊（同側(cè)乳房腫塊≥3個）患者越來越常見。臨床體檢、影像學檢查，包括乳腺B超、鉬靶攝像，雖可對乳腺腫塊做出初步診斷，盡快明確腫塊的病理性質(zhì)，確定適宜的治療方案，是廣大女性患者和乳腺科醫(yī)生共同關(guān)注的問題。臨床上常用手術(shù)切除腫塊活檢，最終明確診斷，但是傳統(tǒng)手術(shù)方法切除乳腺腫塊活檢會導致乳房留下較大永久的疤痕甚至畸形，且對于臨床上觸摸不到的乳腺病灶開放切除困難，對于多發(fā)性腫塊，往往須采用多個切口才能徹底切除病灶，由此會在乳房表面留下多個瘢痕，且有許多患者多次復發(fā)或再發(fā)乳腺腫塊，因不得不接受多次手術(shù)而引起乳房外形改變，給患者帶來了極大痛苦。隨著現(xiàn)代女性對美容要求的提高，特別對一些青年女性來講，乳房留下一個或者多個永久疤痕，易給患者造成心理上的損害，是一件更不容易接受的痛苦事情，隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的深入發(fā)展，人性化醫(yī)學模式的興起、治療理念的更新，以最小的損傷達到最佳的診療效果，已成為21世紀乳腺外科專業(yè)追求的目標，Mammotome乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)的應用，定位準確，能完全切除腫塊，切除標本能快速冰凍切片病理檢查，明確腫塊定性診斷，指導最佳治療方案的確定，術(shù)后又不留明顯疤痕，符合廣大女性希望切除病灶的同時又微創(chuàng)美容的要求。

Mammotome手術(shù)多采用局部浸潤麻醉，局部浸潤麻醉法系傳統(tǒng)方法，操作簡便，其不足之處在于：（1）藥物直接注入致密的腺體組織困難，導致進入藥量不足、藥物彌散范圍?。唬?）麻醉藥物進入腺體后引起組織腫脹，術(shù)者有時會丟失手術(shù)目標的方位 ，進而消耗麻醉有效時間；（3）首次麻醉不滿意后易過量給藥，導致不良事件的發(fā)生。局部麻醉的不足是有時麻醉效果欠佳，如手術(shù)時因疼痛劇烈而影響或中斷手術(shù)操作，則會使手術(shù)變得非常被動。文獻報道［1～3］于預穿刺點用22G長針頭將麻藥注射到病灶基底部及穿刺通道的方法，注射藥物阻力大，費時費力，麻醉效果欠佳。文獻報道，乳房的神經(jīng)支配是肋間神經(jīng)穿支支配，其在前胸壁穿出經(jīng)乳房后間隙進入乳房內(nèi)走行，第2～4肋間神經(jīng)前皮支和第4～6肋間神經(jīng)外側(cè)皮支均發(fā)出分支至乳房，分布于乳頭和乳暈的神經(jīng)則是第4肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支 ，其行程較恒定，分支均為5支［4，5］。筆者的體會是用5～10ml注射器接7－9號針頭在切口處打一皮丘，沿手術(shù)穿刺方向，開始可在B超引導下進入乳腺后間隙注入麻醉藥物，對支配乳房的神經(jīng)在乳腺后間隙層面進行局部浸潤麻醉，取得臨床經(jīng)驗后可直接針刺入乳腺后間隙，有一種穿刺突破感阻力消失，回抽無血后沿針道方向進行局部浸潤麻醉，注入藥物無阻力感，再在針道方向的腫塊遠端1.5cm處，同前方法插入乳腺后間隙沿針道方向進行局部浸潤麻醉，按摩2～5min，使乳腺后間隙麻藥充分浸潤手術(shù)范圍，本文結(jié)果顯示麻醉效果好，方法簡單快捷實用，注射藥物無阻力，麻醉藥物用量小安全，使用利多卡因0.1～0.2g，經(jīng)生理鹽水稀釋均能滿足手術(shù)要求。乳腺后間隙局部區(qū)域阻滯麻醉藥物在間隙內(nèi)局限，從而形成一定的靜水壓，增強阻滯痛覺感受器產(chǎn)生的生物電傳導，所以效果明顯、鎮(zhèn)痛時間長；麻醉藥物不直接進入乳腺，注藥后手術(shù)區(qū)不會腫脹，操作中層次突破感明顯，易把握進針。

綜上所述，Mammotome優(yōu)勢在于微創(chuàng)、連續(xù)、快捷、安全、準確率高、切口隱蔽美容、無需縫合，術(shù)后康復快等優(yōu)點，既符合術(shù)前病理診斷要求又符合醫(yī)學美學要求，在乳腺疾病診斷和治療中有很高的應用價值。直接乳腺后間隙局部麻醉，方法簡單快捷、安全，麻醉效果好；完全能滿足超聲引導下Mammotome旋切術(shù)對多發(fā)性乳腺腫塊進行微創(chuàng)切除術(shù)的麻醉需求，有臨床推廣應用價值。

［1］洪中武，王蓓，樊靜，等.超聲引導下微創(chuàng)旋切術(shù)治療乳腺良性腫瘤〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（4）：350－353.

［2］溫健，涂巍，曲文志，等 .Mammotome旋切術(shù)治療乳腺良性腫瘤76例〔J〕.醫(yī)學臨床研究，2008，25（9）：1672－1673.

［3］陳杏初，謝篤英，元國榮.Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)治療乳腺腫塊的臨床思考〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2007，14（3）：218.

［4］喬群，孫家明，主編.乳房整形美容外科學〔M〕.鄭州：鄭州大學出版社，2004：10－13.

［5］谷方，趙琛，龔少蘭.成年女性乳頭和乳暈神經(jīng)分布的應用解剖〔J〕.青島大學醫(yī)學院學報，2001，37（4）：321－322.