皮豐元 黃克文 熊丹東 李永安

江西省豐城市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 331100

慢性充血性心力衰竭（CHF）是心臟內(nèi)科常見的臨床綜合征，是由于各類心臟疾病發(fā)展到終末階段所致。目前慢性充血性心力衰竭被認(rèn)為不僅僅是血流動力學(xué)的紊亂，而且是一種神經(jīng)內(nèi)分泌障礙，是神經(jīng)內(nèi)分泌介導(dǎo)的心肌重塑，它是CHF發(fā)生、發(fā)展的分子細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。而腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)的活化，是促使心肌重塑的重要原因。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）能夠阻止心衰患者心肌重塑的過程，眾多臨床試驗(yàn)已證明ACEI能夠改善心衰患者的愈后，降低心衰的病死率和致殘率［1］。β1受體阻滯劑能直接或間接降低RAAS系統(tǒng)的活性，改善心肌收縮功能，提高運(yùn)動耐力［2］。因此，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上選擇ACEI的代表藥物貝那普利和β1受體阻滯劑倍他樂克聯(lián)合治療CHF，可改善患者的左室功能及愈后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院心內(nèi)科2008年8月－2010年8月臨床診斷CHF的住院患者84例，按照美國心臟病協(xié)會CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合心功能Ⅱ～Ⅲ級，LVEF≤40%。其中男53例，女31例，年齡52～82歲，平均年齡64.7歲。將84例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組42例。其中治療組男24例，女18例，年齡54～82歲，心功能Ⅱ級12例，心功能Ⅲ級30例；對照組男26例，女16例，年齡52～80歲，心功能Ⅱ級16例，心功能Ⅲ級26例。兩組在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成、心功能分級等方面均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，資料具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓＜90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率＜60次／min，高度房室傳導(dǎo)阻滯，瓣膜性心臟病，嚴(yán)重肝腎疾病，支氣管哮喘，雙側(cè)腎動脈狹窄，孕婦，對藥物過敏者。

1.2 治療方法 患者入選后常規(guī)給予胸片、心電圖、彩色多普勒超聲心動圖、血生化檢查等，同時接受常規(guī)心臟病教育，給予吸氧、禁煙、限制鈉鹽及高鈉飲食、糾正酸堿平衡失調(diào)和水、電解質(zhì)紊亂及基礎(chǔ)病和誘因的處理。對照組給予強(qiáng)心、利尿、其他擴(kuò)血管藥物等常規(guī)治療，病情穩(wěn)定后僅給予地高辛和利尿劑有效劑量加以維持。治療組在常規(guī)治療心功能穩(wěn)定基礎(chǔ)上，從貝那普利5mg qd開始，若無不良反應(yīng)逐周增加5mg，可加到20mg qd；美托洛爾6.25mg bid開始，若無不良反應(yīng)，逐周增加6.25mg，可用到25mg bid，患者應(yīng)在最大耐受劑量維持治療6個月以上，而后進(jìn)行隨訪。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）根據(jù)NYHA分級對兩組患者治療前、后6個月進(jìn)行心功能分級、評定，心功能改善2級以上為顯效，改善1級為有效，無變化或心衰加重者為無效。有效＋顯效為總有效率。（2）心臟彩色超聲檢查，觀察左室舒張末期容積（LVEDD）、左室收縮末期容積（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均在SPSS13.0軟件包上進(jìn)行，兩組率的比較用χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間治療前后采用配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能改善療效 治療組42例患者中總有效率95.24%，對照組42例患者中總有效率為76.19%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較（n）

2.2 兩組間治療后LVEDD、LVEF的比較 兩組患者治療后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均較治療前有所改善，其差異具有顯著性（P＜0.05）；且治療組治療后優(yōu)于對照組，組間相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而對照組治療前、后左室舒張末期容積（LVEDD）和左室收縮末期容積（LVESD）變化不大，與治療組比較有顯著性差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后LVEDD、LVESD、LVEF比較

2.3 副作用 治療過程中嚴(yán)格按照用藥標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，治療組有2例輕咳，1例胃部不適，患者均能耐受而完成治療。

3 討論

充血性心力衰竭是一種常見的、預(yù)后不良的心血管重癥。心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重塑，而腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活又加重了心室重塑。心力衰竭的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀，提高生活質(zhì)量，更重要的是防止和延緩阻斷心肌重塑的發(fā)展，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，從而減低心力衰竭的病死率和住院率［3，4］。

貝那普利可抑制過度激活的RAAS活性，降低血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平，改善早期持續(xù)的血流高動力循環(huán)狀態(tài)及繼發(fā)性的心室重塑的發(fā)生，具有預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌纖維化的作用，從而延緩和終止心衰惡化的進(jìn)程。倍他樂克屬選擇性第二代β受體阻滯劑，能降低交感神經(jīng)活性，增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，有效地降低周圍血管阻力，減輕心室后負(fù)荷；減慢心室率，減輕心肌纖維化和心肌內(nèi)Ca2＋超載而改善患者的舒張功能及自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，增加β受體阻滯劑的敏感性，增加舒張期充盈時間，從而降低心肌耗氧量，降低心肌耗氧指數(shù)，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，改善心衰患者的臨床癥狀和血流動力學(xué)，從而延緩心功能惡化程度，改善心室重塑，降低病死率和住院率［5］。聯(lián)合應(yīng)用貝那普利和美托洛爾能有效阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌，提高臨床療效，其機(jī)制：貝那普利抑制RAAS，同時又作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽降解，促進(jìn)血管內(nèi)皮釋放舒血管物質(zhì)而對CHF產(chǎn)生有益作用，美托洛爾減少去甲腎上腺素的過度激活，防止循環(huán)中高水平的兒茶酚胺對心肌的損傷，保存心肌細(xì)胞活力［6］?，F(xiàn)已證明ACEI聯(lián)合β受體阻滯劑治療CHF能明顯升高LVEF，延緩左心室收縮末期容積和增加左心室舒張末期容積。

本研究結(jié)果顯示：慢性心力衰竭患者在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上，采用貝那普利聯(lián)合美托洛爾聯(lián)合應(yīng)用，可顯著提高臨床療效，可從不同途徑抑制心肌重塑，顯示其抗心衰的協(xié)同作用，長期應(yīng)用有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚，防止心功能惡化，改善心肌缺血，提高運(yùn)動耐量，減少住院率，降低死亡率［7］。

［1］Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection ractions and congestive heart failure，The Solvd Investigators〔J〕.N Engl J Med，1991，325：293－302.

［2］Waagstcin F，Bristow MR，Swedberg K，et al.Bendficial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyppathy〔J〕.Lancet，1993，342：1441－1456.

［3］Braunwald E，Bristow MR.Congestive heart failure；fifty years of progress〔J〕.Circulation，2000，102：14－23.

［4］胡大一，吳彥.規(guī)范心力衰竭治療患者管理〔J〕.中華心血管病雜志，2005，33（6）：495.

［5］Uagai K.New approach for atrial fibrillation by suppression ofreninangiotensin system〔J〕.Nippon Rinsho，2007，63（3）：523－527.

［6］Esler M.Clinical application of noradrenaline spillover merhodology，delineation of regional human sympathetic nervous responses〔J〕.Pharmacol Toxicol，1993，73：243－253.

［7］胡大一.心力衰竭藥物治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)與最新進(jìn)展〔J〕.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2000，1：6－8.