李 麗 李亮亮 王曉嬋 衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，北京市 100029

2009－2011年我科住院患者因疼痛而過(guò)量應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥9例，均經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并應(yīng)用納洛酮等藥物及時(shí)搶救成功，在此護(hù)理工作發(fā)揮了一定作用，現(xiàn)將體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

2009年6月－2011年6月，2年中我科病房共救治因癌性疼痛應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥過(guò)量9例。其中男6例，女3例，按階梯及VRS分級(jí)均達(dá)到重度疼痛級(jí)別，均為晚期腫瘤患者，其中肺癌骨轉(zhuǎn)移2例，肺癌肝轉(zhuǎn)移1例，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移1例，肝癌2例，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移2例，胰腺癌1例。年齡56～86歲，中位年齡68歲。其中疼痛部位以骨性疼痛5例，肝區(qū)疼痛3例，腹痛1例。

表1 發(fā)生阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥時(shí)用藥情況

發(fā)生阿片類(lèi)藥物中毒事例中，4例為新入院患者，鎮(zhèn)痛藥物為患者入院時(shí)由院外自行帶入，其中硫酸嗎啡控釋片3例，芬太尼透皮貼劑1例，患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意自行應(yīng)用導(dǎo)致過(guò)量；3例為鎮(zhèn)痛藥加量后出現(xiàn)中毒表現(xiàn)，1例為在原有鎮(zhèn)痛藥基礎(chǔ)上新增加了鎮(zhèn)靜藥，1例為第1次用硫酸嗎啡控釋片。護(hù)士在巡視中發(fā)現(xiàn)患者有嗜睡、眩暈、呼吸淺慢、惡心、嘔吐等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)應(yīng)用納洛酮搶救成功，無(wú)1例發(fā)生意外。

2 護(hù)理操作

配合醫(yī)生及時(shí)應(yīng)用納洛酮靜脈輸注，一般采用輸液泵，觀(guān)察輸液速度，按醫(yī)囑執(zhí)行，多采用先快后慢的輸液速度。認(rèn)真記錄滴數(shù)，床旁及時(shí)安放心電監(jiān)護(hù)儀，及時(shí)記錄呼吸頻率、血壓等，并及時(shí)記錄患者疼痛程度，按疼痛VRS分級(jí)及時(shí)記錄以及密切觀(guān)察患者呼吸淺慢程度、瞳孔大小變化及對(duì)光反射靈敏度等。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo) 鑒于過(guò)量應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，藥物多為患者在入院時(shí)由院外自行帶入，住院后擅自使用，無(wú)嚴(yán)格控制，極易引起過(guò)量中毒。故針對(duì)疼痛患者，入院時(shí)護(hù)士均應(yīng)按疼痛VRS分級(jí)對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)估并對(duì)其做關(guān)于癌性疼痛的健康宣教?；颊咦孕袔氩》康闹雇此幗蛔o(hù)士統(tǒng)一管理，由醫(yī)生安排醫(yī)囑使用。各班護(hù)士交接班及查房時(shí)認(rèn)真了解患者用藥情況。

3.2 認(rèn)真記錄患者消化道反應(yīng)癥狀，與醫(yī)生共同分析原因

患者鎮(zhèn)痛治療出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀的原因復(fù)雜，由于嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥過(guò)量應(yīng)用時(shí)納洛酮搶救劑量過(guò)大也可引起一過(guò)性惡心、嘔吐，有時(shí)難以分析，因其對(duì)搶救過(guò)程影響較大，故要求護(hù)士配合認(rèn)真觀(guān)察病情并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.3 仔細(xì)記錄血壓及心功能情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 因?yàn)樵诩{洛酮應(yīng)用中，個(gè)別患者有血壓升高及肺水腫的發(fā)生［1］，故應(yīng)密切觀(guān)察患者病情變化，防止發(fā)生意外。

3.4 遵醫(yī)囑按時(shí)給藥 即按照規(guī)定的時(shí)間間隔給藥，如每隔8h或12h給藥1次，下一次劑量應(yīng)在前次給藥效果消失之前給予，以維持有效血藥濃度，保證疼痛持連續(xù)緩解。不能用“痛了就吃，不痛就不吃”的按需給藥方式。一方面患者承受了不必要的痛苦，另一方面持續(xù)疼痛可使痛閾降低，需加大藥物劑量才能緩解癥狀，增加了機(jī)體對(duì)藥物的耐受性和依賴(lài)性。這方面也需要護(hù)士對(duì)患者做好健康宣教，主動(dòng)熱情的向患者介紹止痛藥物的服用方法和毒副反應(yīng)，建立嚴(yán)格規(guī)范的用藥方案。提高患者的自律性，進(jìn)而預(yù)防藥物過(guò)量致中毒的發(fā)生。

3.5 指導(dǎo)患者正確用藥 硫酸嗎啡控釋片等糖衣片服用時(shí)不能切開(kāi)或咬碎；患者不能口服藥物時(shí)，可直腸給藥或經(jīng)皮給藥；經(jīng)皮給藥如芬太尼透皮貼，可持續(xù)72h釋放給藥。粘貼時(shí)注意：選擇軀干或上臂無(wú)毛或少毛皮膚平整處，用前清水清潔并干燥皮膚，但禁用肥皂、油劑或洗滌劑清洗皮膚。啟封貼膜將其平整、牢固地粘貼于皮膚，輕壓粘貼時(shí)加壓30s，使貼膜平整充分與皮膚接觸，貼膜無(wú)皺褶、無(wú)氣泡。更換下一貼時(shí)應(yīng)另選部位。芬太尼貼劑藥物的副作用包括眩暈、惡心、嘔吐及膽道括約肌痙攣且偶有抽搐，大劑量應(yīng)用易產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直性收縮，胸壁及腹肌僵直可影響呼吸，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸抑制［1］。故要求護(hù)士認(rèn)真觀(guān)察患者呼吸深淺程度，對(duì)支氣管哮喘、重癥肌無(wú)力患者尤為應(yīng)當(dāng)注意。

3.6 心理護(hù)理 癌癥晚期疼痛常因人而異，具有相當(dāng)?shù)碾S機(jī)性和可變性。晚期腫瘤患者多存在不同程度的心理障礙，加之疼痛更會(huì)加重焦慮與恐懼等心理障礙，這就要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者要有強(qiáng)烈的愛(ài)心和責(zé)任心，與其建立良好的護(hù)患關(guān)系，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝癌痛的信心，調(diào)動(dòng)患者積極的心理因素，幫助克服其消極的心理因素［2］。同時(shí)護(hù)士可以促進(jìn)和加強(qiáng)患者與患者之間的交流，使其互相交流抵制癌性疼痛的經(jīng)驗(yàn)，從而堅(jiān)定信心。及時(shí)關(guān)注患者情緒和心理狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)患者有抑郁癥狀可以請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的心理醫(yī)生予以指導(dǎo)。

3.7 便秘的護(hù)理 腫瘤患者多為年邁者，常有老年性便秘，有些便秘是由腫瘤本身引起，一些放化療患者因體液不足也可引起便秘，而嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥又有引起便秘的副作用，多種因素綜合在一起會(huì)導(dǎo)致患者存在嚴(yán)重的便秘?；颊呤滞纯?，經(jīng)常使用硫酸鎂、開(kāi)塞露、大黃、蓖麻油、番瀉葉等協(xié)助臨時(shí)通便。其實(shí)大黃、番瀉葉等久用可引起大腸黑斑病等弊病且易發(fā)生“反跳”，停藥后又會(huì)加重便秘。中藥可從根本上緩解便秘問(wèn)題，故應(yīng)認(rèn)真鑒別便秘的原因，如氣虛、血虛等。責(zé)任護(hù)士還應(yīng)指導(dǎo)患者從飲食、鍛煉方面緩減便秘癥狀。如適當(dāng)多吃香蕉、香油、蜂蜜等及增加纖維素食品的攝入比例，散步等［3，4］。

［1］陳鳳翔，楊玉.臨床實(shí)用藥物手冊(cè)〔M〕.第2版 .南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2002：173，205.

［2］李佩文，黃金昶.腫瘤常見(jiàn)癥狀鑒別診斷與處理〔M〕.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2005：61.

［3］王亞男.高血壓患者護(hù)理體會(huì)〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐雜志，2011，24（16）：1972.

［4］徐美鎮(zhèn).出血性中風(fēng)患者便秘的中醫(yī)治療及護(hù)理〔J〕.中國(guó)中醫(yī)急診，2011，20（8）：1369.