張曉華 牛滿莉 鄢春亭

抗高血壓藥物的合理應(yīng)用

張曉華 牛滿莉 鄢春亭

高血壓是嚴(yán)重危害人民健康的常見(jiàn)病。治療高血壓的六大類(lèi)第一線降壓藥物是:利尿藥、β受體阻斷藥、ACE抑制藥、鈣通道阻斷藥、α1受體阻斷藥、血管緊張素II受體阻斷藥。高血壓的病理生理情況也有很大個(gè)體差異，因此應(yīng)根據(jù)病情并結(jié)合藥物特點(diǎn)合理應(yīng)用。

高血壓藥物;合理應(yīng)用

高血壓是嚴(yán)重危害人民健康的常見(jiàn)病。世界各國(guó)人群高血壓的患病率高達(dá)10% ～20%，并可引起心、腦、腎等并發(fā)癥，包括腦卒中、心肌梗死、心功能不全及腎功能不全等。世界衛(wèi)生組織-國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)規(guī)定未應(yīng)用降壓藥物者的血壓≥140/90 mm Hg(18.7/12.0 kPa)即可診斷為高血壓?？垢哐獕核幬锬苡行У乜刂蒲獕海乐够驕p少心、腦、腎等并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。

高血壓的藥物治療始于20世紀(jì)40年代，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥與硫氰酸鹽類(lèi)治療高血壓，但降壓作用短暫且不穩(wěn)定。50年代開(kāi)始應(yīng)用神經(jīng)節(jié)組斷藥六甲溴胺，以后隨著發(fā)現(xiàn)的數(shù)種神經(jīng)節(jié)阻斷藥如美卡拉明、潘托銨、潘必啶等，這類(lèi)藥物具有強(qiáng)效的降壓作用，但因同時(shí)阻斷副交感神經(jīng)節(jié)，不良反應(yīng)較多，目前主要用于高血壓危象和外科手術(shù)中的控制性降壓。此時(shí)期又發(fā)現(xiàn)另外幾類(lèi)重要降壓藥物:肼屈嗪為血管平滑肌擴(kuò)張藥，降壓作用大;噻嗪類(lèi)藥物排鈉利尿，降低心排出量和外周血管阻力，單用或與其他抗高血壓藥聯(lián)合應(yīng)用，目前認(rèn)為治療高血壓的基礎(chǔ)藥物;胍乙啶與利血平同屬交感神經(jīng)末梢阻斷藥，所能有效降低血壓，但因神經(jīng)系統(tǒng)與消化系統(tǒng)不良反應(yīng)較多，很快被隨后問(wèn)世的不良反應(yīng)較少的藥物替代。60年代為抗高血壓藥物研究史上的重要階段，除出現(xiàn)中樞性降壓藥(甲基多巴、可樂(lè)定)和血管擴(kuò)張藥物(二氮嗪)外，還出現(xiàn)兩類(lèi)重要的抗高血壓藥物，即β受體阻斷藥(普奈洛爾)和鈣通道阻斷藥(硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓等)。此后，選擇性α1受體阻斷藥(哌唑嗪等)、鉀通道開(kāi)放藥(米諾地爾等)以及選擇性咪唑啉α1受體激動(dòng)藥(莫索尼定、利美尼定)相繼出現(xiàn)，極大地豐富了抗高壓藥物。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制藥的出現(xiàn)使得高血壓的藥物治療進(jìn)入一個(gè)新時(shí)代，這類(lèi)藥物不僅能有效地降低血壓，而且能防止和逆轉(zhuǎn)心血管構(gòu)型重建。近年開(kāi)發(fā)的血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(氯沙坦等)具有良好的降壓作用且不良反應(yīng)少，抗高血壓作用優(yōu)于ACE抑制藥。

高血壓可分為原發(fā)性及繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)，無(wú)論原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓，其共同的病理基礎(chǔ)是小動(dòng)脈痙攣性收縮，周?chē)茏枇υ黾?，從而使血壓升高?］。絕大數(shù)患者是原發(fā)性高血壓，占總高血壓患者的95%以上，我國(guó)成年人的高血壓患病率為18.8%，全國(guó)約有1.6億人患高血壓，且控制率很不理想［2］。由于高血壓病不僅是血液動(dòng)力學(xué)異常疾病，而且也伴隨著糖、脂肪代謝紊亂以及心、腦、腎等靶器官的損害，是誘發(fā)腦卒中和冠心病的主要危險(xiǎn)因素。所以血壓的降低程度是危險(xiǎn)性降低的重要決定因素，因此，抗高血壓藥物的合理應(yīng)用是非常重要的。

高血壓藥物治療的目標(biāo)不僅是降血壓，更重要的是改善靶器官的功能和形態(tài)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率?？垢哐獕核幬锓N類(lèi)繁多、各有特點(diǎn)，高血壓的病理生理情況也有很大個(gè)體差異，因此應(yīng)根據(jù)病情并結(jié)合藥物特點(diǎn)合理應(yīng)用。

1 根據(jù)高血壓程度選用藥物

輕、中度高血壓初始藥物治療為單藥治療，世界衛(wèi)生組織推薦六大類(lèi)第一線降壓藥物是:利尿藥、β受體阻斷藥、ACE抑制藥、鈣通道阻斷藥、α1受體阻斷藥、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥。長(zhǎng)效抗高血壓藥物優(yōu)于短效制劑，降壓持續(xù)、平穩(wěn)并有可能保護(hù)靶器官。單藥治療效果不好，可采用二聯(lián)用藥，如:以利尿藥為基礎(chǔ)，加用上述其他一線藥。若仍無(wú)效，則三聯(lián)用藥，即在二聯(lián)用藥的基礎(chǔ)上加用中樞降壓藥或直接擴(kuò)血管藥。

2 根據(jù)病情特點(diǎn)選用藥物

2.1 高血壓合并心功能不全或支氣管哮喘者，宜用利尿藥、ACE抑制藥、哌唑嗪等，不宜用β受體阻斷藥。

2.2 高血壓合并腎功能不良者，應(yīng)用ACE抑制藥、鈣通道阻斷藥、甲基多巴。

2.3 高血壓合并竇性心動(dòng)過(guò)速，年齡在50歲以下者，宜用β受體阻斷藥。

2.4 高血壓合并消化性潰瘍者，宜用可樂(lè)定，不用利血平。

2.5 高血壓伴潛在性糖尿病或痛風(fēng)者，宜用ACE抑制藥、α1受體阻斷藥和鈣通道阻斷藥，不宜用噻嗪類(lèi)利尿藥。

2.6 高血壓伴有精神抑郁者，不宜用利血平或甲基多巴。

2.7 高血壓危象及腦病時(shí)，宜靜脈給藥以迅速降低血壓，可選用硝普鈉、二氮嗪，也可用高效利尿藥如呋塞米等。

2.8 老年高血壓，利尿藥、β受體阻斷藥、ACE抑制藥、鈣通道阻斷藥、α1受體阻斷藥、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥均可應(yīng)用，避免使用能引起體位性低血壓的藥物(大劑量利尿藥、α1受體阻斷藥等)和影響認(rèn)知能力的藥物(如可樂(lè)定、甲基多巴)。

3 抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用

當(dāng)一種抗高血壓藥物無(wú)效時(shí)，可改用作用機(jī)制不同的另一種抗高血壓藥。單一藥物有較好反應(yīng)，但降壓未達(dá)到目標(biāo)，可采用聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始并應(yīng)采用作用機(jī)制不同的藥物，以提高療效、減少不良反應(yīng)。如氫氯噻嗪與ACE抑制藥或β受體阻斷藥合用，后兩者可消除氫氯噻嗪激活RAS的作用。又如β受體阻斷藥與肼屈嗪合用，β受體阻斷藥減慢心率、抑制緊張素分泌，可取消肼屈嗪加快心率與促腎素分泌作用。

4 避免降壓過(guò)快、過(guò)劇

藥物一般宜從小劑量開(kāi)始，逐步增加，達(dá)到滿意效果后改維持量以鞏固療效，避免降壓過(guò)快、過(guò)劇，以免造成重要器官灌流不足等。高血壓治療多需長(zhǎng)時(shí)期系統(tǒng)用藥，不宜中途隨意停藥，更換藥物使亦應(yīng)逐步替代。

5 個(gè)體化治療

高血壓治療應(yīng)該個(gè)體化，主要根據(jù)患者的年齡、性別、種族、病情程度、并發(fā)癥等情況制定治療方案，維持和改善患者的生存質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命。在選藥個(gè)體化的同時(shí)，劑量的個(gè)體化也非常重要，因?yàn)椴煌颊呋蛲换颊咴诓煌〕虝r(shí)期，所需劑量不同，或由于藥物可能存在遺傳代謝多態(tài)性，不同患者病情相似，所需劑量不同。所以，應(yīng)根據(jù)“最好療效最少不良反應(yīng)”的原則，對(duì)每一位患者選擇最適宜劑量。

［1］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004，15(364)．

［2］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社．

136500 吉林省梨樹(shù)縣中醫(yī)院(張曉華 牛滿莉);吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院(鄢春亭)