劉顯翠

基層醫(yī)院老年高血壓病86例臨床治療分析

劉顯翠

目的 探討基層醫(yī)院老年高血壓病的臨床特點(diǎn)與治療方法。方法 回顧分析2008年6月至2012年6月收治的86例老年高血壓病患者的臨床資料。結(jié)果 高血壓病在老年人中發(fā)病率高、控制率低，臨床表現(xiàn)多樣化，合并癥和并發(fā)癥多。結(jié)論 基層醫(yī)院應(yīng)提高對老年高血壓病危害性的認(rèn)知，熟知其特點(diǎn)和治療方法，明確積極控制老年患者血壓可獲得與中青年患者相似甚至更大的益處，從而，達(dá)到有效控制血壓，減少高血壓并發(fā)癥發(fā)生的目的。

基層醫(yī)院;老年高血壓;臨床治療

高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。隨著我國人口老齡化的進(jìn)展，老年人群高血壓的患病率逐步增加，高血壓也成為老年人最常見的血管疾病之一。大量的流行病學(xué)及臨床證據(jù)均表明，高血壓顯著增加老年人發(fā)生缺血性心臟病、腦卒中、腎衰竭、主動(dòng)脈與外周動(dòng)脈疾病等靶器官損害的危險(xiǎn)，是老年人群致死和致殘的主要原因之一。因此，重視老年人高血壓病治療，對防治心、腦、腎等靶器官并發(fā)癥尤為重要。但老年人高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面均具有一定特殊性，因此，針對老年人高血壓的治療，應(yīng)該采取針對該人群的個(gè)體化治療方案。本文對我院收治的86例老年高血壓患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集大理州漾濞縣人民醫(yī)院內(nèi)科2008年6月至2012年6月收治的86例老年高血壓病患者的臨床資料。其中男56例，女30例，年齡60～92歲，平均72歲;病程2～28年，平均16年;高血壓Ⅰ級(輕度)21例，Ⅱ級(中度) 39例，Ⅲ級(重度)26例;86例中，37例為單純收縮期高血壓，所有患者均排除繼發(fā)性高血壓。臨床表現(xiàn)以頭暈、頭痛、耳鳴、失眠最為常見，占51例;合并高血壓腦病2例、慢性支氣管炎9例、肺心病4例、糖尿病11例;并發(fā)癥冠心病14例、高血壓心臟病7例、主動(dòng)脈夾層1例、腦出血1例、心力衰竭3例、腎功能不全4例。

1.2 血壓的測量 ①一般測量患者坐位血壓，測量血壓前患者需靜坐至少5 min，且將血壓袖帶與心臟保持同一水平。②首次應(yīng)測量雙側(cè)上肢血壓。③監(jiān)測立位血壓，觀察有無體位性低血壓。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類 參照1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓協(xié)會(huì)高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)［1］，即①年齡≥60歲。②在未服用降壓藥物的情況下，連續(xù)3次非同日測量血壓，收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg;若收縮壓≥140 mm Hg，舒張壓＜90 mm Hg，則定義為老年單純收縮期高血壓。③排除假性和繼發(fā)性高血壓。根據(jù)血壓升高的水平，進(jìn)一步分為3級:1級(輕度):收縮壓或舒張壓≥140～159/90～99 mm Hg，2級(中度):收縮壓或舒張壓≥160～179/100～109 mm Hg，3級(重度):收縮壓或舒張壓≥180/110 mm Hg。

1.4 治療方法 所有患者在治療前均給予健康教育，囑其改善生活行為，諸如減少鈉鹽和脂肪攝入、適當(dāng)補(bǔ)充鈣和鉀鹽、戒煙、限制飲酒、適度運(yùn)動(dòng)、控制體重等。主要的藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):卡托普利、依那普利;血管緊張素II受體拮抗劑(ARB):氯沙坦、纈沙坦;β受體阻滯劑:倍他樂克;鈣通道阻滯劑(CCB):尼群地平、硝苯地平;利尿劑:氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯等。藥物治療遵循如下原則:從單一藥物小劑量開始，逐漸加量，如效果不佳，再從小劑量增加另一種降壓藥，隨病情靈活選藥，采用個(gè)體化原則，降壓效果不明顯者給予2～3種降壓藥物聯(lián)合治療。連續(xù)用藥4周，治療前及治療后每周記錄血壓、心率的變化，每次測血壓前休息15 min以上，測3次血壓，取平均值為測壓值，并觀察藥物不良反應(yīng)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部制定的《心血管藥物臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行評定(顯效:舒張壓下降≥10 mm Hg，并降至正常，或下降20 mm Hg以上;有效:舒張壓下降未達(dá)10 mm Hg，但已降至正常，或下降10～19 mm Hg，或收縮壓下降≥30 mm Hg;無效:未達(dá)上述水平者)。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)4周左右臨床治療，血壓不同程度下降，降壓有效率100%。1例并發(fā)主動(dòng)脈夾層轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療;3例并發(fā)心力衰竭，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn);1例因并發(fā)腦出血，形成腦疝，經(jīng)搶救無效死亡。

3 討論

高血壓病是我國最常見的心腦血管疾病的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，是人類健康的“第一殺手”。Framingham的研究顯示［2］，隨著年齡增長，高血壓的患病率增加，尤其是單純收縮期高血壓。2002年，我國衛(wèi)生部組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示［3］，我國≥60歲人群高血壓的患病率為49%，也就是說，平均每2位老年人就有1人患高血壓，顯著高于中青年人群的患病率。近年來，隨著我國老齡化的進(jìn)展，老年人高血壓的患病率會(huì)愈發(fā)升高。高血壓的主要危害包括其對靶器官，諸如心、腦、腎、血管的損害，當(dāng)對腦造成損害時(shí)，可出現(xiàn)頭痛、頭暈及短暫性腦缺血的發(fā)作;對心臟造成的損害包括高血壓心臟病;長期高血壓，亦可引起腎小動(dòng)脈硬化，對腎功能造成損害;同時(shí)，嚴(yán)重高血壓可促使主動(dòng)脈夾層形成，嚴(yán)重時(shí)可破裂致死。因此，作為接觸老年高血壓較多的基層醫(yī)院，因此，充分了解老年高血壓的病因和臨床特點(diǎn)，及早、持久有效地防治高血壓，對提高老年人生活質(zhì)量，降低老年高血壓患者心腦血管病的發(fā)生率和死亡率具有重要意義。

眾所周知，高血壓是一個(gè)多因素共同作用的結(jié)果，包括遺傳和環(huán)境因素兩個(gè)方面，一般認(rèn)為，遺傳因素占40%，環(huán)境因素占60%。高血壓具有明顯的家族聚集性，父母均有高血壓，子女的發(fā)病率可高達(dá)46%，約60%的高血壓患者可以詢問到有高血壓家族史［4］。環(huán)境因素包括:①飲食:不同地區(qū)人群血壓水平和高血壓患病率與鈉鹽攝人量顯著相關(guān)，攝鹽越多，血壓水平和患病率越高;鉀攝人量與血壓呈負(fù)相關(guān);飲酒量與血壓水平線性相關(guān)，每天飲酒量超過50 g乙醇者，高血壓發(fā)病率明顯升高。②精神應(yīng)激:城市腦力勞動(dòng)者高血壓患病率超過體力勞動(dòng)者，從事精神緊張度高的職業(yè)者發(fā)生高血壓的可能性較大，長期生活在噪聲環(huán)境中聽力敏感性減退者患高血壓的也較多。③其他因素:①體重:超重或肥胖是血壓升高的重要要危險(xiǎn)因素，腹型肥胖者更容易發(fā)生高血壓。②避孕藥:口服避孕藥婦女血壓升高發(fā)生率及程度與服用時(shí)間長短有關(guān)。③阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者50%合并高血壓［5］。

［1］ Chalmers J.The 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension．Med J Aust，l999，171(9):458-459．

［2］ Franklin SS，Gustin W 4th，Wong ND，et al.Hemodynamie patterns of age-related changes in blood pressure．The Framingham Heart Study，Circulation，1997，96:308-315．

［3］ 中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查技術(shù)執(zhí)行組.中國居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查．中華流行病學(xué)雜志，2005，26:478-484．

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［7］ 李艷芳，趙瑞祥，卜聰亞，等.80歲以上老年人單純收縮期高血壓患病率及相關(guān)因素分析．中華心血管病雜志，2005，33(4): 343-346．

［8］ 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南2010．中華心血管病雜志，2011，39:579-616．

［9］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)．中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì).老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(shí)(2011版)．中華內(nèi)科雜志，2012，51(1):76-82．

672500大理州漾濞縣人民醫(yī)院內(nèi)科

由于病理生理特點(diǎn)不同，老年高血壓有別于中青年高血壓，具有自己獨(dú)特的的臨床特點(diǎn):①癥狀不突出、有明顯的個(gè)體差異:老年人對血壓升高可無任何癥狀，或僅表現(xiàn)為輕度頭暈、頭痛、發(fā)力、心悸等，因此，常常被忽略而貽誤治療。部分患者往往以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀就診，比如心力衰竭、腦血管意外等。②收縮壓增高、脈壓增大為主:老年人收縮壓水平隨年齡增長升高，而舒張壓水平在60歲后呈現(xiàn)降低的趨勢［6］。大量流行病學(xué)與臨床研究顯示，與舒張壓相比，收縮壓與心腦腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切，收縮壓水平是心血管事件更為重要的獨(dú)立預(yù)測因子。在本研究中，43.02%(37/86)的患者單純收縮期高血壓，因此，臨床上尤其要重視老年單純收縮期高血壓的治療。脈壓反映了血液循環(huán)的波動(dòng)性，是衡量大動(dòng)脈僵硬程度的可靠指標(biāo)，脈壓過大是老年人心血管事件發(fā)生和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，其預(yù)測價(jià)值甚至大于收縮壓和舒張壓［7］。③血壓波動(dòng)大:老年人由于存在不同程度的器官退行性病變，壓力感受器敏感性降低，血壓調(diào)節(jié)功能減退，再加上動(dòng)脈壁僵硬度增加順應(yīng)性下降，導(dǎo)致季節(jié)或體位變化時(shí)血壓均可大幅波動(dòng)。④合并癥和并發(fā)癥多:老年高血壓常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病如冠心病、腦血管病、外周血管病及血脂異常、糖尿病、老年癡呆等疾患。

治療老年高血壓的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明［8］，對于血壓中重度升高的老年患者積極合理的降壓治療可以顯著降低不良心血管事件發(fā)生率以及全因死亡率，在心腦血管病高發(fā)的老年人群中降壓治療獲益更大。2011版老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(shí)推薦［9］:將收縮壓＜150/90 mm Hg作為老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值，若患者能夠耐受可將血壓進(jìn)一步降低至140/90 mm Hg以下;對于收縮壓水平介于140～149 mm Hg之間的老年患者，首先推薦患者積極改善生活方式(如減少食鹽攝人)，可考慮使用降壓藥物治療，但在治療過程中需要密切監(jiān)測血壓變化以及有無心、腦、腎灌注不足的臨床表現(xiàn);若患者血壓≥150/90 mm Hg，應(yīng)在指導(dǎo)患者改善生活方式的基礎(chǔ)上使用降壓藥物治療。老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，不應(yīng)過分關(guān)注或強(qiáng)調(diào)舒張壓變化的意義，同時(shí)應(yīng)避免過快、過度降低血壓。強(qiáng)調(diào)在患者能耐受降壓治療的前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。

目前，一般采用高血壓知曉率、治療率和控制率來反映高血壓流行趨勢與防治狀況。盡管許多臨床證據(jù)表明降壓治療可以使老年患者獲益，但在全球范圍內(nèi)老年高血壓治療率及控制率均較低，尤其在基層醫(yī)院，對老年高血壓的重視程度依然欠缺，防治工作任重道遠(yuǎn)。因此，提高基層醫(yī)院臨床醫(yī)生對老年高血壓危害性的認(rèn)知刻不容緩，必須明確，積極控制老年患者血壓可獲得與中青年患者相似甚至更大的益處。