張萬(wàn)峰

肝硬化難治性腹水的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析

張萬(wàn)峰

目的探討肝硬化難治性腹水的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析。方法 2010年8月至2012年8月期間，我院診治的38例難治性腹水患者，常規(guī)對(duì)癥處理基礎(chǔ)上，給予大量放腹水，靜脈滴注白蛋白、右旋糖酐等治療，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果38例患者中，32例顯效、5例有效、1例無(wú)效，總有效率為97.4%。結(jié)論對(duì)于肝硬化難治性腹水患者，需要根據(jù)具體病情，選取合適的治療方法，同時(shí)做好并發(fā)癥的防治工作，才能降低死亡率。

肝硬化;難治性腹水;臨床特點(diǎn);并發(fā)癥

肝硬化難治性腹水屬于肝硬化失代償向晚期轉(zhuǎn)化的臨床癥狀，患者已經(jīng)對(duì)利尿劑缺乏足夠的敏感，甚至應(yīng)用利尿劑時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)肝性腦病、低鈉血癥等相應(yīng)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命［1］。所以，對(duì)于肝硬化難治性腹水的治療過(guò)程中，需要針對(duì)患者的不同情況，選擇相應(yīng)的治療方法，才可以提高臨床療效，降低死亡率［2］。本研究中，2010年8月至2012年8月期間，我院診治的38例難治性腹水患者，根據(jù)患者的具體情況，給予相應(yīng)的處理，確定了較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年8月至2012年8月期間，我院診治的38例難治性腹水患者，其中男22例，女16例，年齡33.5～66.5歲，其中包括17例漏出性腹水患者和21例滲出性腹水患者。所有患者入院時(shí)均有不同程度的消化道出血、肝性腦病、心肺功能障礙等，根據(jù)Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，B級(jí)25例，C級(jí)13例，符合2000年全國(guó)傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，均確診為肝硬化難治性腹水。

1.2 肝硬化難治性腹水診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)利尿劑產(chǎn)生抵抗作用，即使使用最高劑量利尿劑，體重沒(méi)有明顯變化，每天尿鈉排出量＜50 mmol;出現(xiàn)肝性腦病、低鈉血癥、氮質(zhì)血癥等利尿劑并發(fā)癥;大量放腹水后4周內(nèi)，腹水迅速聚集。

1.3 治療方法 告知患者保證絕對(duì)的臥床休息，給予限鹽、限水，糾正電解質(zhì)紊亂，護(hù)肝、利尿等常規(guī)對(duì)癥治療，口服螺內(nèi)酯40～80 mg，3次/d，靜脈注射 20～40 mg呋塞米，每天兩次，在無(wú)菌條件下，腹腔穿刺，每次放4000～6000 ml腹水，放水時(shí)間維持在2～3 h，同時(shí)靜脈滴注10 g白蛋白和20～200 ml右旋糖酐。腹水排完后，告知患者向?qū)?cè)臥位，注意觀察患者生命體征指標(biāo)的變化情況，并做好相關(guān)記錄，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)給予相應(yīng)處理，腹水消退患者出院時(shí)，告知仍需要進(jìn)行小劑量利尿劑，進(jìn)行維持治療。

1.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］①顯效:4 h尿量≥1000 ml，B超顯示腹水消失或仍有少量。②有效:24 h尿量為600～1000 ml，B超顯示腹水量減少＞50%。③無(wú)效:24 h尿量≤600 ml，B超顯示腹水沒(méi)有減少，甚至增加。總有效率=顯效+有效。

2 結(jié)果

38例患者中，32例顯效，5例有效，1例無(wú)效，總有效率為97.4%。

3 討論

門靜脈高壓、肝功能不全都是造成肝硬化腹水的主要因素，當(dāng)門靜脈壓力超過(guò)12 mm Hg時(shí)，機(jī)體就會(huì)形成高動(dòng)力循環(huán)，出現(xiàn)內(nèi)臟動(dòng)脈和外周動(dòng)脈的擴(kuò)張，動(dòng)脈循環(huán)充盈量就會(huì)出現(xiàn)不同程度的不足，交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)作用下，抗利尿激素釋放增加，繼而出現(xiàn)腎血管收縮、鈉水潴留等情況，隨后體液就會(huì)漏至組織間隙，形成腹水，同時(shí)肝竇壓力增加，激活肝內(nèi)壓力受體，引起肝腎反射，從而加重鈉水潴留［5］。肝竇壓力增加還會(huì)使得肝淋巴液生成增多，當(dāng)淋巴液生成量過(guò)多時(shí)，胸導(dǎo)管不能完全引流，就會(huì)漏至腹腔形成腹水，這也是造成多器官衰竭的主要原因。對(duì)于肝硬化難治性腹水的治療，單純利尿劑的應(yīng)用并不能達(dá)到理想的治療效果，所以，在給予利尿劑治療基礎(chǔ)上，應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，給予相應(yīng)的對(duì)癥處理，糾正電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充血容量，穩(wěn)定生命體征各項(xiàng)指標(biāo)，防治并發(fā)癥等處理。

肝硬化難治性腹水對(duì)利尿劑的反應(yīng)性較差，并且長(zhǎng)期放腹水治療會(huì)對(duì)呼吸、循環(huán)，以及消化系統(tǒng)造成功能損傷，容易出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。肝移植是治療肝硬化難治性腹水的根本方法，可以達(dá)到治愈效果，但是由于其經(jīng)濟(jì)要求和醫(yī)療技術(shù)水平的要求均相對(duì)較高，很大程度上限制了肝移植手術(shù)的臨床應(yīng)用范圍，尤其是基層醫(yī)院根本無(wú)法開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)治療方法。所以，對(duì)于肝硬化難治性腹水患者的治療，多采用腹腔穿刺放液治療，首先以改善患者的臨床癥狀為主，然后根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和醫(yī)院的自身技術(shù)能力，在大量放腹水的同時(shí)，給予白蛋白、右旋糖酐等支持治療，避免出現(xiàn)多器官功能紊亂。

白蛋白、右旋糖酐補(bǔ)液擴(kuò)容有效補(bǔ)充了機(jī)體的循環(huán)血容量，明顯改善了腎血流量的灌注不足，促進(jìn)鈉、水代謝，與利尿劑發(fā)揮更大的協(xié)同作用;同時(shí)，大量放腹水，一定程度上降低了腹內(nèi)壓，增加腎血流量，相應(yīng)地增加了腎小球的濾過(guò)率，也就抑制了醛固酮和抗利尿激素的分泌，有助于腹水的消除。本研究中，38例患者中，32例顯效、5例有效、1例無(wú)效，總有效率為97.4%，也證實(shí)了上述理論觀點(diǎn)。

總而言之，對(duì)于肝硬化難治性腹水患者，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，給與相應(yīng)對(duì)癥處理，大量放腹水，同時(shí)給予白蛋白、右旋糖酐治療，同時(shí)注意對(duì)并發(fā)癥的防治處理，可以顯著提高臨床療效，值得臨床推廣。

［1］ 祝峻峰，蔣衛(wèi)民.肝硬化難治性腹水診治進(jìn)展．中醫(yī)藥臨床雜志，2008，12(20):637-640．

［2］ 蘇永勝.肝硬化難治性腹水臨床治療分析．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，36(17):108-109．

［3］ 姚希賢.肝硬化頑固性腹水的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展．現(xiàn)代消化及介入診療，2008，10(2):87-88．

［4］ 常麗.肝硬化難治性腹水的臨床特點(diǎn)及診治體會(huì)．基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16(13):1680-1681．

［5］ 熊德山，劉華東.肝硬化難治性腹水44例治療體會(huì)．山東醫(yī)藥，2011，51(9):106-107．

453200河南省延津縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科