楊丹敏

（青島市浮新醫(yī)院 外科，山東 青島 266101）

跨理論模式（the transtheoretical model of change，TTM）是一種行為改變模式［1］，該理論認(rèn)為個(gè)體的行為變化是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程而非單一的事件，人們?cè)谡嬲龅叫袨楦淖冎?，是朝向一系列?dòng)態(tài)循環(huán)變化的階段變化過(guò)程發(fā)展。對(duì)所處不同階段的個(gè)體應(yīng)采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略，促使其向行動(dòng)和保持階段轉(zhuǎn)換。該理論模式試圖去解釋行為變化是如何發(fā)生的，而不僅僅是為什么會(huì)發(fā)生，描述了人們?nèi)绾胃淖円粋€(gè)不良行為和獲得一個(gè)積極行為的過(guò)程。美國(guó)醫(yī)療品質(zhì)促進(jìn)協(xié)會(huì)以患者安全目標(biāo)為前提，制定洗手遵從率目標(biāo)為90%，然而，Siegel等［2］的研究中發(fā)現(xiàn)：即使醫(yī)護(hù)人員了解正確時(shí)機(jī)手部衛(wèi)生的維持，且使用世衛(wèi)組織手部衛(wèi)生準(zhǔn)則，仍觀察到該機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員在接觸患者及環(huán)境前后，其洗手遵從率僅為49%。本研究探討應(yīng)用跨理論模式以有效促進(jìn)和提高護(hù)士洗手行為依從性的教育方法。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年3－6月，方便性抽樣選擇我院普外科、骨科、肛腸科護(hù)士共76名，均為女性，年齡20～44歲，本科4名（5.26%），大專51名（67.11%），中專21名（27.63%）。

1.2 研究方法

1.2.1 跨理論模式教育 按照跨理論模式的五個(gè)主要行為變化階段［3］實(shí)施教育，即（1）意圖前期：由專人做好調(diào)查情況，將護(hù)士的洗手行為的依從情況逐一評(píng)價(jià)，此時(shí)個(gè)體尚未意識(shí)到不良行為所帶來(lái)的危險(xiǎn)，不想改變自己的行為。（2）意圖期：采用集中講座培訓(xùn)，發(fā)放宣傳材料，對(duì)護(hù)士進(jìn)行教育，此時(shí)護(hù)士已經(jīng)意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，并開(kāi)始認(rèn)真地思考變化自己的行為。（3）準(zhǔn)備期：要求護(hù)士長(zhǎng)參與監(jiān)督洗手情況，教育1周后開(kāi)始觀察試驗(yàn)對(duì)象，此時(shí)個(gè)體開(kāi)始計(jì)劃、準(zhǔn)備改變自己的行為，一些間斷性的行為變化已經(jīng)出現(xiàn)，但持續(xù)行動(dòng)變化尚未出現(xiàn)。（4）行動(dòng)期：護(hù)士需要自我監(jiān)控洗手行為，獲得同事或領(lǐng)導(dǎo)的支持以繼續(xù)改變，干預(yù)方案重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)獎(jiǎng)勵(lì)、以新行為代替舊行為以及避免出現(xiàn)行為的反復(fù)，此時(shí)個(gè)體已經(jīng)出現(xiàn)了持續(xù)性的行為變化。（5）維持期：個(gè)體保持出現(xiàn)的行為達(dá)6個(gè)月以上，此時(shí)洗手行為已經(jīng)成為工作的一部分，繼續(xù)強(qiáng)調(diào)自我監(jiān)控行為，定期評(píng)估是否有需要再做調(diào)整。

1.2.2 手衛(wèi)生指征 參照美國(guó)CDC《醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生指南》推薦的手衛(wèi)生指征設(shè)計(jì)觀察表，共包括4項(xiàng)內(nèi)容：接觸患者前、接觸患者后、接觸病房其他物品后、脫手套后。研究過(guò)程采取盲測(cè)法，即在實(shí)際測(cè)量環(huán)境下，在操作者事先不知道正在對(duì)該測(cè)量系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定的條件下所進(jìn)行的測(cè)量，以實(shí)際觀察全體外科護(hù)士洗手行為的依從性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，主要的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為頻數(shù)描述和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，外科護(hù)士干預(yù)前總體洗手率為35.8%；干預(yù)后平均洗手率為81.08%，高于干預(yù)前（χ2＝18.5，P＜0.01），詳見(jiàn)表1。

表1 跨理論模式教育干預(yù)前后護(hù)士手衛(wèi)生指征的比較（n）

3 討論

3.1 外科護(hù)士洗手行為依從性偏低 對(duì)于護(hù)士來(lái)說(shuō)，維持手部衛(wèi)生大多是由于自我防護(hù)的因素，對(duì)自我防護(hù)的認(rèn)知理論促使護(hù)士個(gè)人行為的發(fā)生［4］。護(hù)理人員雖然知道維持手部衛(wèi)生的重要性，然而由于各種因素的限制，仍然造成依從性低下的情況［5］。

3.2 跨理論模式有助于提高護(hù)士洗手依從性 跨理論教育是一種行為改變模式?？缋碚撃Ｊ矫撎ビ谛睦碇委熀托袨楦淖冎械闹髁骼碚摰谋容^分析，最初是從研究戒煙過(guò)程發(fā)展而來(lái)的，目前主要用來(lái)探索人們?nèi)绾伍_(kāi)始持續(xù)改變的過(guò)程，涉及情緒、認(rèn)知及行為層面，可用來(lái)降低高危險(xiǎn)行為，培養(yǎng)期望養(yǎng)成的行為?？缋碚撃Ｊ絻?yōu)于許多傳統(tǒng)教育模式，能區(qū)分受試者所處的不同行為改變階段，從而給予不同階段所需要的介入方法。行為改變要有效，取決于在正確的階段用正確的方法，所以需要確認(rèn)目標(biāo)族群正經(jīng)歷的改變階段，實(shí)施適當(dāng)?shù)慕槿敕椒?。每一個(gè)體是否能從一個(gè)階段過(guò)渡到另一個(gè)階段取決與每一個(gè)階段的認(rèn)知過(guò)程，而認(rèn)知過(guò)程和變化階段的整合最終決定了個(gè)體行為的改變。有效的行為干預(yù)方案不僅應(yīng)考慮到個(gè)體當(dāng)前所處的改變階段，還要根據(jù)實(shí)際情況采取與個(gè)體所處階段相匹配的干預(yù)方案。

運(yùn)用跨理論模式，外科護(hù)士意識(shí)到洗手行為依從性偏低而處于“意圖期”；經(jīng)過(guò)積極討論，查找文獻(xiàn)，對(duì)于該問(wèn)題的原因、后果的認(rèn)識(shí)有所提高，進(jìn)入“準(zhǔn)備期”；通過(guò)在全科開(kāi)展洗手教育宣傳、在工作場(chǎng)所張貼海報(bào)、增加科內(nèi)洗手設(shè)施及護(hù)手設(shè)備、及時(shí)通報(bào)洗手率、取得患者支持、監(jiān)督護(hù)士洗手等方法，逐漸進(jìn)入“行動(dòng)期”；外科護(hù)士雖然因?yàn)橄词执螖?shù)的增加，耗費(fèi)了許多時(shí)間和精力，但也深切地感受到洗手的必要性，即洗手是最基本和簡(jiǎn)單的有效控制醫(yī)院感染和自我防護(hù)的手段，所以愿意持續(xù)落實(shí)洗手行為，進(jìn)入了“維持期”，從而使洗手成為一種自愿和自覺(jué)的行為，提高了洗手依從性。

［1］Ohea E L，Wood K B，Brantley P J.The transtheoretical model：gender differences across 3health behaviors［J］.Am J Health Behavior，2003，27（6）：645－656.

［2］Siegel J H，Korniewicz D M.Keeping patients safe：An interventional hand hygiene study at an oncology center［J］.Clin J Oncol Nurs，2007，11（5）：643－646.

［3］尹博.健康行為改變的跨理論模型［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2007，21（3）：194－199.

［4］尚少梅，鄭修霞，王宜芝，等.臨床護(hù)理人員洗手行為的觀察與分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11（6）：455－456.

［5］韓黎.朱士俊.郭燕紅，等.中國(guó)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生的現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中華醫(yī)院感染雜志，2006，16（2）：140－142.