郝建玲，徐洪蓮，邱群，曹潔，張玲娟

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 護理部，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 肛腸外科）

癥狀集（symptom cluster）是指同時存在、彼此關(guān)聯(lián)的3個及以上癥狀，且集內(nèi)癥狀不擁有相同的病原學(xué)機制［1］。近年來，“癥狀集”成為癌癥患者癥狀管理研究領(lǐng)域的新熱點。大腸癌造口患者由于手術(shù)及腸造口的存在引起機體生理、病理變化，導(dǎo)致其軀體、心理和社會功能等發(fā)生改變，同時存在多種癥狀，而關(guān)于大腸癌造口患者的癥狀集研究尚比較缺乏。國際上多采用量表對癥狀集進行統(tǒng)計評估，普遍應(yīng)用的量表有記憶癥狀評估量表（memorial symptom assessment scale，MSAS）［2］、癥狀程度量表（symptom distress scale，SDS）［3］、安德森癥狀量表（M.D.Anderson symptom inventory，ASI）［4］等，但這些多為普適性量表，缺乏針對大腸癌造口患者的特異性。目前僅有大腸癌造口患者生存質(zhì)量量表，但其癥狀條目不能涵蓋患者全部癥狀，故迫切需要研制能客觀評估大腸癌造口患者癥狀的工具，以幫助醫(yī)護人員了解其癥狀水平，統(tǒng)計分析其癥狀集，制定合理的癥狀管理策略，提高患者生存質(zhì)量。本研究借助心理測量學(xué)方法，根據(jù)量表構(gòu)建的思路和理論［5］，建立大腸癌造口患者癥狀評估量表條目池并進行條目篩選。

1 方法與步驟

1.1 成立量表研究小組，明確任務(wù) 量表研制過程中涉及到條目收集、篩選、調(diào)整等工作，需要咨詢多領(lǐng)域?qū)＜?，因此量表研制過程中需要成立研究小組，對循序漸進的工作進行組織協(xié)調(diào)。

1.2 確定備選指標(biāo)，形成條目池 根據(jù)大腸癌造口患者癥狀評估量表由大腸癌患者一般軀體癥狀、造口相關(guān)軀體癥狀和心理癥狀三個領(lǐng)域構(gòu)成的理論構(gòu)想，通過文獻研究、借鑒現(xiàn)有量表條目和小組討論，初步確定條目池。本研究借鑒了MSAS和歐洲癌癥研究與治療組織（the European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）的患者生活質(zhì)量核心量表（quality of life questionnarecore 30，QLQ－C30）和大腸癌特異性模塊（QLQCR38）。

1.3 專家咨詢，初步篩選條目 通過Delphi專家咨詢法，經(jīng)過有控制的幾輪函詢征求該領(lǐng)域?qū)＜覀兊囊庖?，對每一輪專家們對所選條目的重要性的排序進行匯總、整理和統(tǒng)計，對條目進行修改，初步篩選量表的條目。

1.3.1 咨詢對象 經(jīng)研究小組討論選擇了肛腸外科專家、造口護理專家和護理教育專家15名，咨詢專家的基本情況見表1。

表1 咨詢專家的基本情況（N＝15）

1.3.2 咨詢內(nèi)容 根據(jù)前期確定的條目池設(shè)計專家調(diào)查問卷。根據(jù)專家咨詢法的要求，每次咨詢均有詳細的填寫指南，并將上一輪咨詢表的應(yīng)答情況反饋給專家。在問卷中設(shè)置了開放性問題，以了解專家對咨詢表未提及內(nèi)容的意見和建議。備選指標(biāo)重要程度依據(jù)Likert 5分法分為5個等級：非常重要（5分）、重要（4分）、一般重要（3分）、不太重要（2分）、不重要（1分）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 函詢結(jié)果錄入SPSS 13.0統(tǒng)計軟件并分析，得出各項指標(biāo)的均數(shù)、中位數(shù)；專家咨詢結(jié)果采用專家基本情況、專家積極性系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)、變異系數(shù)及肯德爾和諧系數(shù)等指標(biāo)表達，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 條目池建立結(jié)果 通過條目池建立的方法設(shè)定條目后，由研究小組成員反復(fù)討論，修改難以理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語，合并類似條目，刪除無關(guān)和重復(fù)的條目，形成了最初的條目池，含條目57條，其中消化系統(tǒng)癥狀11條、泌尿系統(tǒng)癥狀6條、放化療不良反應(yīng)相關(guān)癥狀14條、造口相關(guān)癥狀9條、性生活相關(guān)癥狀3條和心理癥狀14條。

2.2 專家咨詢結(jié)果

2.2.1 專家的可靠性 （1）專家積極性系數(shù)：本研究共進行了兩輪專家函詢，兩輪有效回收率（即專家積極性系數(shù)）均為100%，說明專家對該項研究的積極性很高。（2）專家權(quán)威系數(shù)（Ca）：該項一般由兩個因素決定，一是專家對方案做出判斷的依據(jù)（Ci），二是專家對問題的熟悉程度（Cs）。Ci主要從理論分析、實踐經(jīng)驗、國內(nèi)外同行了解和直覺四個方面，按大、中、小三個等級進行評分。Cs分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉和很不熟悉五個等級。本研究 Ca＝（Ci＋Cs）／2＝0.853，文獻報道 Ca≥0.70為可接受信度［6］。結(jié)果表明，本研究咨詢的專家權(quán)威程度較高，咨詢結(jié)果可信。

2.2.2 專家意見協(xié)調(diào)程度 見表2。由變異系數(shù)和Kendall和諧系數(shù)進行檢驗。第1輪咨詢條目的變異系數(shù)波動范圍在0.125～0.510，第2輪其波動范圍在0.052～0.306，可見隨著咨詢次數(shù)的增加，變異系數(shù)逐漸減小，說明專家意見趨向集中。兩輪專家咨詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.222、0.369（均P＜0.01）。兩輪咨詢后，專家對條目的協(xié)調(diào)程度 W值為0.369（P＜0.01），范圍在0.3～0.5，提示兩輪咨詢后，專家意見趨于一致［7］，故未再進行第3輪咨詢。

2.2.3 條目篩選的結(jié)果 （1）第1輪函詢結(jié)果：刪除條目，專家建議將發(fā)生率低和重復(fù)的條目刪除，共刪除條目3個。修改和增加條目，根據(jù)專家的修改意見和建議，將2個條目合并為1個，修改了條目15個，增加條目7個。通過對第1輪專家函詢結(jié)果的選擇與修改，形成了第2輪需咨詢的60個條目。（2）第2輪函詢結(jié)果：刪除條目，將重要性均數(shù)小于3.5或變異系數(shù)大于0.25的條目刪除，共刪除條目6個。修改條目，根據(jù)專家的修改意見和建議，修改條目2個。第2輪專家函詢后，篩選出大腸癌造口患者癥狀體驗的評估條目54個，其中消化系統(tǒng)癥狀8條、泌尿系統(tǒng)癥狀3條、放化療不良反應(yīng)14條、造口相關(guān)癥狀14條、性生活相關(guān)癥狀3條和心理癥狀12條。見表3。

表3 大腸癌造口患者癥狀評估量表條目

3 討論

3.1 量表構(gòu)建的意義 腸造口可以挽救患者的生命，但腸造口的存在及造口手術(shù)引起的生理、病理變化易導(dǎo)致腸造口患者的軀體功能、心理狀態(tài)、社會功能等改變［8］。軀體方面，患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的排便功能、排尿功能和性功能障礙［9］；心理方面，造口術(shù)后患者承擔(dān)癌癥和造口帶來的心理上的巨大壓力，由此產(chǎn)生恐懼、憂慮、悲觀、消極、孤獨、自悲等一系列心理問題［10］；社會功能方面，許多患者擔(dān)心自身形象受損而缺乏參加社交活動的信心，擔(dān)心因自身異味而影響與他人的交往［11］。這些都嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。構(gòu)建有效的測評工具是進行大腸癌造口患者癥狀研究的首要環(huán)節(jié)和研究基礎(chǔ)。本量表的制定，為大腸癌造口患者癥狀集的研究奠定了基礎(chǔ)，為提高臨床大腸癌造口患者癥狀管理水平，提高結(jié)腸造口患者的生活質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

3.2 量表構(gòu)建的科學(xué)性及可行性 大腸癌造口患者癥狀評估量表條目池建立和初篩過程按照量表研制的標(biāo)準(zhǔn)化進程進行。條目池的篩選是在文獻研究基礎(chǔ)上進行，并參考了目前公認并應(yīng)用廣泛的MSAS、QLQ－C30和 QLQ－CR38，同時亦廣泛聽取了研究小組意見，從而保證了該量表條目的有效性和全面性。量表條目的篩選運用了目前構(gòu)建評價體系常用的方法——專家咨詢法。本研究所咨詢的專家均從事肛腸外科、造口護理、護理教育5年以上，說明本研究所咨詢的專家具有良好的代表性。兩輪專家咨詢表回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.853。第2輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)W為0.369，表明專家意見的協(xié)調(diào)性較好，可信度較高，結(jié)果可取。經(jīng)過初篩后的大腸癌造口患者癥狀評估量表，涵蓋了大腸癌造口患者消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、放化療不良反應(yīng)、造口相關(guān)癥狀、性生活、心理7個領(lǐng)域的癥狀，覆蓋面廣，且語言通俗易懂，容易回答，能滿足大腸癌造口患者的癥狀評估需要。

3.3 研究展望 本研究初步篩選了大腸癌造口患者癥狀體估量表的條目，但該工具的編制能否真實地反映調(diào)查的目的和起到應(yīng)有的評價作用，還需統(tǒng)計學(xué)方法驗證。下一步擬通過工具的應(yīng)用，進行信度、效度檢驗，進一步篩選條目。

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