彭小貝，唐春炫，李映蘭

（中南大學湘雅醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，湖南 長沙 410008）

老年患者由于各器官組織的生理功能逐漸衰退，對外界刺激的應激能力下降，免疫功能下降，大大增加了腹部手術的風險，術后并發(fā)癥多且嚴重，其中急性肺損傷（acute lung injury，ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是老年腹部手術圍術期嚴重并發(fā)癥之一。ALI／ARDS是一個迅速且連續(xù)發(fā)展的病理生理過程，發(fā)病急、進展快、病死率高達50%～70%［1］，在老年患者中病死率更可高達81%～85.7%。俯臥位通氣［2］作為一種輔助治療技術，能顯著改善ARDS患者的氧合狀況，臨床應用效果滿意，但在監(jiān)測與護理上有一定難度。我科將改良俯臥位通氣治療應用于老年腹部手術后并發(fā)ALI／ARDS患者，旨在觀察其改善患者氧合狀態(tài)的作用，以期為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 方便性抽樣選取2010年4月至2011年4月我院重癥醫(yī)學科收治的腹部手術后并發(fā)ALI／ARDS患者18例，其中：男15例、女13例，年齡62～88歲，平均（67±6.12）歲；腹部外傷術后4例，胃部手術后4例，膽道手術后2例，結腸癌術后5例，胰十二指腸切除術后3例。所有患者均符合2006年中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會制定的ALI／ARDS的診斷標準［3］。排除標準為：未經(jīng)處理的氣胸、大咯血、血流動力學不穩(wěn)定［泵入去甲腎上腺素或泵入多巴胺≥5mg／（kg·min）］的患者。

1.2 治療方法 所有患者入院后常規(guī)心電監(jiān)護和術后常規(guī)治療護理，在機械通氣24～72h內(nèi)采用改良俯臥位通氣。體位擺放標準為：由護士2～3人協(xié)助操作，先將患者平移至床一側，向病床對側翻轉(zhuǎn)，使患者側臥，而后將臀部向后挪動，位于上方的下肢屈曲向前，再將位于下方的肩部后移，位于上方的手臂自然彎曲并固定于對側病床欄邊，位于上方的手臂及肩部向前稍挪，同時在肩、髖、膝、踝關節(jié)處墊軟枕，以避免以上部位過度受壓。保持患者胸部與病床夾角60°左右，胸腹部墊軟枕；將頭偏向一側，用頭圈固定，床頭抬高15～20°以減少面部水腫；妥善固定各種導管和導聯(lián)線?；颊呔捎玫聡聽柛窆旧a(chǎn)的Evita 4呼吸機輔助通氣。

1.4 監(jiān)測方法 所有患者均使用MARQUET心電監(jiān)護儀監(jiān)護心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）；留置右側橈動脈置管采集動脈血氣，采用GEM3000血氣分析儀進行動脈血氣分析，記錄氧合指數(shù)PaO2／FiO2（oxygenation index，PaO2／FiO2）。采用自身對照法，監(jiān)測患者采取改良俯臥位通氣治療前（T0）及通氣治療1h（T1）、2h（T2）的 HR、MAP、SpO2、PaO2／FiO2變化。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，數(shù)據(jù)結果以表示，組內(nèi)不同時間點的參數(shù)比較先行方差齊性檢驗，方差齊性的資料采用單因素方差分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果（表1）表明，與通氣治療前相比，通氣治療后1h、2h患者的 HR、MAP差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明改良臥位通氣前后患者血流動力學波動不明顯；與通氣治療前相比，通氣治療后1、2h患者的SpO2差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），PaO2／FiO2差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），表明改良俯臥位治療前后患者氧合狀態(tài)有明顯改善。同時發(fā)現(xiàn)，所有患者均能較好耐受2h改良俯臥位通氣，治療期間均未發(fā)生不良反應或體位相關并發(fā)癥。

表1 患者體位變動前后各項監(jiān)測指標的比較（）

表1 患者體位變動前后各項監(jiān)測指標的比較（）

1mmHg＝0.133kPa；a：與治療前相比，P＜0.01

時間點 HR（f／次·min－1） MAP（p／mmHg） SpO2（%） PaO2／FiO2治療前 116.50±14.70 83.67±14.62 91.06±2.84 160.56±32.77治療后1h 115.39±14.17 84.44±18.43 93.44±2.64a 181.31±34.21a治療后2h 113.83±12.55 84.86±17.50 95.17±1.95a 188.00±34.78a F 0.47 0.15 12.23 5.79 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 腹部手術后并發(fā)ALI／ARDS患者改良俯臥位通氣的護理

3.1.1 治療前的評估 操作前應對患者情況進行充分評估，嚴格掌握適應癥。清醒患者應向其說明翻身的必要性、翻身的程序以及可能出現(xiàn)的不適感覺，以取得患者的理解和配合。

3.1.2 體位管理 由2～3名經(jīng)過培訓的專業(yè)醫(yī)護人員實施體位治療。翻身時支墊的方法要正確得當，避免胸腹部受壓，保持肩關節(jié)及上、下肢有一定的活動度，防止臂叢神經(jīng)、脛神經(jīng)受壓損傷。不正確的支墊會造成通氣的呼吸阻力和呼吸道壓力增大，可能導致氣壓傷和治療失敗［5］。為保證治療效果，減少患者不適，可以采取適當?shù)闹w約束和藥物鎮(zhèn)靜止痛，以確保治療效果，但必須加強監(jiān)測和護理，保障患者安全。

3.1.3 嚴密觀察病情變化 治療過程中連接心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征，注意患者意識、血壓、呼吸、面色等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；及時采集各種標本作相應檢查。體位改變前應先監(jiān)測各種數(shù)據(jù)以作對照。由于體位的改變可能造成心臟移位［5］，導致某些血流壓力值發(fā)生改變，如接受血流動力學監(jiān)測者需重新調(diào)零，以保證監(jiān)測數(shù)據(jù)更為準確。

3.1.4 管道護理 改變體位前應檢查固定各種導管位置，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。改變體位時應先夾閉各種引流管以防止反流，調(diào)整好呼吸機管道支架位置，必要時可在翻身前將吸入氧濃度調(diào)高。體位改變后應及時整理及檢查各引流管有無滑脫、扭曲、移位等，妥善固定，根據(jù)需要及時開放，保持通暢及有效引流。整理及檢查呼吸機管道，防止扭曲、折疊，調(diào)節(jié)呼吸機支架以適應體位改變，監(jiān)測氣囊壓力。安置妥當后，檢查肢體約束是否有效，必要時追加鎮(zhèn)靜藥或肌松藥。

3.1.5 呼吸道管理 由于體位引流作用，改良俯臥位通氣時呼吸道分泌物會增加，給吸痰操作帶來困難，所以保持呼吸道通暢尤為重要。體位改變前應有效清理呼吸道，體位治療時可聯(lián)合胸部物理治療，給予充分拍背或使用振動排痰機［6］，同時注意呼吸道濕化，定時開放呼吸機濕化裝置，以促進痰液排出。注意患者的頭要偏向一側并用頭圈固定，有助于保持和觀察呼吸道及呼吸機管道的通暢情況。

3.1.6 皮膚護理 一般臥床患者皮膚損傷易發(fā)生在枕部、肩胛部、股骨粗隆、肘部、骶尾部、內(nèi)外踝及足跟部，而采取改良俯臥位通氣治療時，發(fā)生皮膚損害的部位通常為前額、眼睛、面頰、鼻及下頜、雙側耳廓、雙側肩部、雙側髂前上脊、雙肘關節(jié)、膝關節(jié)髕骨面及足趾；另外，男性患者在治療時易發(fā)生外生殖器皮膚壓傷，而女性患者由于體位要求墊起前胸，則易出現(xiàn)雙側乳房周圍皮膚壓傷。老年患者由于低蛋白血癥伴全身水腫，營養(yǎng)狀況較差，更容易產(chǎn)生皮膚損傷，且損傷程度重。因此，要根據(jù)患者的具體情況，對改良俯臥位時受壓部位加強護理。同時，保持床單位的平整，受壓部位墊軟枕或減壓墊，以減少受壓，防止這些部位血運不良或發(fā)生皮膚黏膜受損。由于改良俯臥位的特殊體位，顏面部處于低下位置，為減輕顏面部水腫，可采取把頭部墊高15～20°的方法。

3.2 腹部手術后并發(fā)ALI／ARDS患者改良俯臥位通氣的優(yōu)越性 由于老年患者呼吸道防御功能減弱，并且術前多伴有慢性肺疾病，腹部手術多為全麻插管，呼吸道開放，加之術后臥床、留置胃管、使用抑制胃酸的藥物、切口疼痛不利咳痰等因素，易發(fā)生肺部并發(fā)癥。術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是術后并發(fā)癥中較常見的一種，并且對患者的預后影響較大。老年ARDS是由于嚴重感染、休克、創(chuàng)傷等多種肺內(nèi)外疾病引起的以肺泡毛細血管損傷為主要表現(xiàn)的綜合征，臨床特征為頑固性低氧血癥和呼吸窘迫，病理生理主要改變?yōu)閺浡苑螕p傷、肺微血管通透性增加和肺泡群萎縮［1］。Mancebo等［4］研究報道，俯臥位通氣早期可通過肺內(nèi)通氣／血流的再分布，促進萎縮肺組織的復張，減少肺內(nèi)分流，有效地改善肺內(nèi)通氣／血流比值，改善氧合，糾正低氧血癥。然而在臨床護理過程中，我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)俯臥位通氣對于帶有各種管道的腹部手術后并發(fā)ALI／ARDS的老年患者，翻身和護理難度很大。俯臥位通氣時可能發(fā)生皮膚黏膜壓迫受損、各種導管壓迫、扭曲、移位和脫出。本研究中采用改良俯臥位通氣，其具備以下優(yōu)點：（1）護理操作更省力，僅需2～3人便可實施操作；（2）實施過程中患者感覺舒適，容易耐受，且皮膚黏膜不易受損傷；（3）便于臨床觀察和護理，采用改良俯臥位時，可減輕患者腹部傷口受壓，防止腹部各種管道因體位改變而受壓、扭曲或脫出，確保有效引流；同時有助于護士觀察患者引流及呼吸道通暢情況，方便輸液、吸痰等護理操作。

總之，改良俯臥位通氣能有效改善老年腹部手術后并發(fā)ALI／ARDS患者的氧合狀況，對血流動力學無明顯影響。但在實施改良俯臥位通氣時，應制定具體的操作規(guī)程并嚴格遵照其步驟實施，以避免或減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］彭孝清.老年急性呼吸窘迫綜合征的臨床表現(xiàn)及治療［J］.醫(yī)學信息，2011，24（4）：2072－2073.

［2］陳海珍.俯臥位輔助通氣的護理體會［J］.吉林醫(yī)學，2010，31（36）：6843－6844.

［3］中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會.急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）［J］.中國實用外科雜志，2007，27（1）：1－6.

［4］Mancebo J，F(xiàn)ernández R，Blanch L，et al.A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress syndrome［J］.Am J Respir Crit Care Med，2006，173（11）：1233－1239.

［5］Frederic S B.Current critical care diagnosis ＆treatment［M］.California：Appleton ＆ Lange，2006：148.

［6］林嘉旋，溫紅梅，鐘月桂，等.腦卒中合并肺部感染俯臥位與側臥位振動排痰效果對比研究［J］.護士進修雜志，2009，24（18）：1643－1644.