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        不同壓力作用形式對大鼠壓瘡缺血再灌注損傷的影響

        2012-10-13 14:51:28梁燕薛燕侯冉王海芳
        軍事護(hù)理 2012年5期
        關(guān)鍵詞:剪切力摩擦力壓瘡

        梁燕,薛燕,侯冉,王海芳

        (1.山西醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,山西 太原 030001;2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 護(hù)理部,山西 太原 030001)

        壓瘡又稱壓力性潰瘍,是由于局部組織受壓超過臨界時間而引發(fā)的缺血、變形,缺血組織解除壓力恢復(fù)血液灌流后又發(fā)生缺血再灌注損傷[1]。壓瘡發(fā)生的力學(xué)因素有:垂直壓力、摩擦力和剪切力。壓瘡的發(fā)生給患者帶來了極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),它是衡量醫(yī)院護(hù)理水平的一個重要指標(biāo),也是困擾醫(yī)療護(hù)理人員的一個難題。對于壓瘡,關(guān)鍵在于風(fēng)險評估。現(xiàn)今常用的壓瘡評分表較少納入壓瘡發(fā)生的力學(xué)因素。本實驗基于臨床護(hù)理實際問題,利用遠(yuǎn)交群大鼠(sprague dawley,SD)建立壓瘡缺血再灌注模型,探討不同壓力的作用形式對壓瘡的影響,為其納入壓瘡危險因素評估表并給予相應(yīng)分值提供實驗依據(jù)。

        1 材料與方法

        1.1 實驗材料 SD大鼠32只由山西醫(yī)科大學(xué)實驗動物中心提供,雌雄不限,體質(zhì)量(220±20)g。領(lǐng)回后于安靜環(huán)境中分籠喂養(yǎng)1周,每籠8只,自由飲水、進(jìn)食,每周更換墊料3次。室溫(25.0±2.0)℃,濕度50%左右。

        1.2 方法

        1.2.1 實驗方法 10%水合氯醛腹腔注射麻醉后,用8%硫化鈉溶液將大鼠雙后肢脫毛。之后,利用倒置的玻璃注射器加壓裝置對部分大鼠施加垂直壓力。此加壓裝置用止血帶將空心玻璃管與玻璃注射器的乳頭端(注射器的乳頭端橫向折斷)相連,注射器的空筒與活塞之間涂抹石蠟油,以減少兩者的摩擦力。在裝置內(nèi)加水,并將大鼠仰臥于加壓裝置,由水柱產(chǎn)生的壓力通過注射器的活塞便可作用于大鼠后肢膝關(guān)節(jié)骨隆突處皮膚組織。通過計算受壓部位的面積和加壓的重量(壓力),使大鼠后肢膝關(guān)節(jié)骨隆突處皮膚組織受到9kPa的壓強(qiáng)[1]。施壓過程中根據(jù)大鼠的狀態(tài)補(bǔ)加水合氯醛,且每2.5h腹腔注射葡萄糖鹽水(2.5%葡萄糖注射液加0.45%氯化鈉注射液)2~3ml以保證麻醉期間的正常水平[2]。將大鼠按隨機(jī)數(shù)字表法分為4組:(1)A組(對照組,n=8):大鼠仰臥于平板上,未施加任何壓力持續(xù)7.5h;(2)B組(垂直壓力組,n=8):給予垂直壓力2h、再放松0.5,即缺血2h、再灌注0.5h為1個循環(huán),進(jìn)行3個循環(huán);(3)C組(摩擦力組,n=8):給予垂直壓力2h(2h末用棉布在骨隆突處往返摩擦,摩擦距離為1cm)、再放松0.5,即缺血2h、再灌注0.5h為1個循環(huán),進(jìn)行3個循環(huán);(4)D組(剪切力組,n=8):將膠布一端粘貼于骨隆突處,另一端留出,向肢體遠(yuǎn)端牽拉骨隆突處皮膚0.3~0.5cm,同時以垂直壓力壓迫此處皮膚2h、再放松0.5h,即缺血2h、再灌注0.5h為1個循環(huán),進(jìn)行3個循環(huán)。

        1.2.2 觀察指標(biāo) (1)大鼠受壓部位皮膚完整性與顏色變化:3個循環(huán)結(jié)束時,肉眼觀察大鼠受壓部位皮膚完整性(有無破損、破損面積大小、深度等)和顏色變化。(2)生化指標(biāo)測定:取腹主動脈血5ml放入不含抗凝劑的空試管中,4℃ 3600r/min離心10min,取上清液于-70℃冰箱中凍存待測。所收集的上清液用比色法測定血清中SOD(超氧化物歧化酶)、MDA(丙二醛)、NO(一氧化氮)的活性或含量。檢測試劑盒均由南京建成生物工程研究所提供,具體檢測方法嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。(3)光鏡觀察受壓纖維表皮及肌肉組織:光學(xué)顯微鏡下對受壓部位的表皮及肌肉組織進(jìn)行觀察。大鼠脫頸椎處死。確認(rèn)動物死亡后,將大鼠后肢膝關(guān)節(jié)放置于冰塊上,并截取膝關(guān)節(jié)處上下3cm范圍的后肢,然后再切取受壓部位的皮膚組織。經(jīng)4℃生理鹽水洗凈血液后,用濾紙吸干水分,立即浸入10%中性多聚甲醛溶液固定24~48h。經(jīng)脫水、石蠟包埋、組織切片、蘇木精-伊紅(H-E)染色,在光學(xué)顯微鏡下對表皮、真皮及肌肉結(jié)構(gòu)進(jìn)行組織觀察。

        1.2.3 實驗儀器 721可見分光光度儀,數(shù)顯恒溫水浴鍋,低溫離心機(jī),冷藏冷凍箱及電子天平等。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理,計量數(shù)據(jù)以表示,組間比較采用單因素方差分析,各組兩兩比較用LSD檢驗,以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 大鼠受壓部位皮膚完整性與顏色變化 A組大鼠皮膚完整,皮膚顏色與實驗前比較無明顯差別;B組大鼠皮膚也完整,但與實驗前相比,皮膚出現(xiàn)紫紅色;C組大鼠受摩擦處皮膚發(fā)紅且有點狀破損;D組大鼠皮膚顏色與實驗前相比為暗紅色。

        2.2 生化指標(biāo)測定 各組大鼠血清SOD活性、MDA和NO含量比較見表1。各壓迫組與對照組比較:SOD活性、MDA和NO含量均有統(tǒng)計學(xué)意義,各壓迫組之間比較也均有統(tǒng)計學(xué)意義。其中,摩擦力組與垂直壓力組比較:SOD活性(P<0.05)、NO含量下降(P<0.01),MDA含量增加(P<0.05);剪切力組與垂直壓力組比較:SOD活性和NO含量明顯下降(P<0.01),MDA含量明顯增加(P<0.01)。

        表1 各組血清SOD、MDA、NO的變化()

        表1 各組血清SOD、MDA、NO的變化()

        組別 SOD(z/v·ml-1)MDA(cB/mmol·L-1)NO(cB/μmol·L-1)對照組 102.75±3.64 7.76±1.48 120.75±3.64垂直壓力組 91.52±6.0414.95±2.75 94.95±3.49摩擦力組 86.10±5.2518.36±3.52 86.98±4.21剪切力組 80.69±3.2821.64±3.17 80.69±3.28 F 32.30 35.10 54.55 P<0.01 <0.01 <0.01

        2.3 光鏡觀察 A組:正常大鼠皮膚上皮組織結(jié)構(gòu)清楚,為復(fù)層鱗狀上皮,肌纖維排列有序,橫紋清晰,呈編織狀排列;B組:復(fù)層鱗狀上皮相對于A組變薄,結(jié)構(gòu)不清,細(xì)胞層次減少,肌纖維水腫明顯,間質(zhì)增寬,橫紋模糊;C組:復(fù)層鱗狀上皮較B組變薄,甚至角化,結(jié)構(gòu)不清,肌纖維水腫明顯,間質(zhì)增寬,橫紋斷裂;D組:上皮組織較薄,結(jié)構(gòu)不清,肌纖維較B組水腫明顯,較疏松,橫紋斷裂較多,間質(zhì)水腫增寬。

        3 討論

        壓瘡一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重,是評價護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo),也是護(hù)理領(lǐng)域中的難題。在臨床工作中,壓瘡的預(yù)防比治療更重要。應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵性的一步,是有效護(hù)理干預(yù)的一部分[3]?,F(xiàn)今常用的壓瘡危險因素評估表較少將引起壓瘡的力學(xué)因素納入其中。作為壓瘡發(fā)生的力學(xué)因素能否納入壓瘡危險因素評估表并給予相應(yīng)分值呢?本實驗在9kPa壓力下,經(jīng)過3個循環(huán)的缺血再灌注(缺血2h,再灌注0.5h)復(fù)制出大鼠壓瘡模型。通過對受壓部位的病理學(xué)觀察及相應(yīng)指標(biāo)的測定,為壓瘡發(fā)生的力學(xué)因素引入壓瘡危險因素評估表并給予相應(yīng)分值提供理論依據(jù)。此造模過程沒有對大鼠造成其他創(chuàng)傷,并模擬臨床2h翻身1次,基本符合臨床的實際情況。

        在組織細(xì)胞的缺血再灌注損傷中,氧自由基起著重要作用,其含量水平?jīng)Q定著組織細(xì)胞衰變或損傷的程度,當(dāng)其生成的數(shù)量超出機(jī)體的調(diào)控和保護(hù)能力時勢必造成組織損傷。SOD水平是公認(rèn)的可間接反映機(jī)體內(nèi)自由基含量的重要指標(biāo)之一,它與自由基含量呈負(fù)相關(guān)。其活性在一定程度上反應(yīng)了機(jī)體清除氧自由基的能力[4]。MDA是氧自由基作用于生物膜多聚不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的產(chǎn)物,其毒性最大且最具代表性,它的產(chǎn)生量與氧自由基的量相平衡。MDA含量可以反映組織含有氧自由基的水平和組織內(nèi)脂質(zhì)過氧化情況,并間接反映細(xì)胞損傷的程度[5]。在缺血再灌注期,組織內(nèi)可爆發(fā)大量的超氧陰離子自由基,在水溶液中NO可以與超氧陰離子自由基反應(yīng)生成過氧亞硝基陰離子,它是一種氧化性極強(qiáng)、毒性很大的物質(zhì),可以導(dǎo)致細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化和細(xì)胞其他成分發(fā)生氧化損傷[6]。

        本實驗中,各壓力組MDA含量較對照組均有明顯升高,說明肢體受壓后經(jīng)不完全缺血再灌注產(chǎn)生了大量自由基,從而加重組織的損傷。剪切力組與垂直壓力組相比,SOD活性和NO含量下降、MDA含量上升,提示剪切力組比垂直壓力組產(chǎn)生了大量的氧自由基,細(xì)胞損傷的程度比垂直壓力組重。剪切力比垂直方向的壓力更具危害,進(jìn)一步加重組織損傷。摩擦力組與垂直壓力組相比,SOD活性和NO含量下降、MDA含量上升,提示摩擦力組比垂直壓力組產(chǎn)生了大量的自由基,導(dǎo)致組織損傷加重而產(chǎn)生壓瘡。壓瘡的實質(zhì)是皮膚軟組織的缺血、缺氧、壞死,在壓力作用下,各層組織同時均發(fā)生相應(yīng)的退行性變,包括水腫、肌橫紋溶解消失、透明性變及吞噬細(xì)胞浸潤[7]。光學(xué)顯微鏡下,剪切力組相對于垂直壓力組造成了肌纖維水腫、橫紋斷裂和間質(zhì)增寬,提示剪切力較垂直壓力造成了深部組織的損傷,肌肉比皮膚對壓力更敏感。剪切力作用于深層,引起組織的相對移位,能切斷較大區(qū)域的小血管部位,導(dǎo)致組織氧張力下降,因此,它比垂直壓力更具危害。提示當(dāng)患者受到剪切力時,可能皮膚表面未見明顯受損但深部組織已發(fā)生了不可逆性的改變,此與Ribbe等[8]的結(jié)論相一致。所以,看似表面輕微受損,可能內(nèi)部已發(fā)生不可逆性壞死。在患者病情允許的情況下,應(yīng)增加翻身次數(shù)或減少剪切力的損害。并且在壓瘡評分過程中可以將剪切力納入其中,給予相對于垂直壓力較大的分值。摩擦力組相對于垂直壓力組主要造成了復(fù)層鱗狀上皮變薄,甚至角化、結(jié)構(gòu)不清,提示摩擦力易損害皮膚的角質(zhì)層,而增加對壓瘡的敏感性,更易產(chǎn)生壓瘡。此與Dinsdale[9]的結(jié)論相一致。摩擦可使局部皮膚溫度增高,溫度升高1℃,能加快組織代謝并增加氧的需要量10%,此時將更增加壓瘡的易發(fā)性,提示臨床上應(yīng)盡量減少摩擦力的產(chǎn)生。如保持床鋪平整、干凈,不可獨自搬動危重患者,盡量采用提單式翻身。在壓瘡評分過程中可以納入摩擦力,但其分值應(yīng)介于剪切力和垂直壓力的分值之間。

        綜上所述,剪切力作用于深層組織,對組織的損傷較大;摩擦力損害皮膚的角質(zhì)層,更易產(chǎn)生壓瘡。壓瘡危險因素評估表可以納入引起壓瘡的力學(xué)因素:垂直壓力、摩擦力和剪切力,且分值依次遞增。本實驗基于壓瘡的缺血-再灌注機(jī)制,通過對大鼠受壓部位的組織病理學(xué)觀察及血液相應(yīng)指標(biāo)的檢測,探討壓瘡的病理生理變化,其結(jié)果有一定的指導(dǎo)意義。但本實驗中造模較粗糙、樣本量較少可能會影響實驗結(jié)果的客觀性和可重復(fù)性,加之國內(nèi)不同壓力的作用形式對壓瘡影響的研究較為少見,因此本實驗還有待于進(jìn)一步完善與探討,而不同壓力作用形式對壓瘡的影響及壓瘡評分表的完善還需進(jìn)一步研究。

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