陳巖

[摘要] 目的 探討鼻內窺鏡下應用等離子治療頑固性鼻出血的臨床效果。 方法 回顧分析筆者所在科室2009年3月～2012年3月，3年來收治的頑固性鼻出血患者56例的臨床資料。 結果 全部56例中一次性治療成功54例，2例兩次治療成功。均未發(fā)現并發(fā)癥及心腦血管疾病發(fā)生，術后隨訪1個月未發(fā)生再出血。治愈率達到100%。 結論 治療鼻出血關鍵是尋找出血點，鼻內窺鏡下可準確尋找出血點，治療效果良好，值得推廣應用。

[關鍵詞] 鼻內窺鏡；等離子應用；頑固性鼻出血

[中圖分類號] R765.23???[文獻標識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2012）15-186-02

鼻出血在臨床上是一種多見疾病，發(fā)病急，危險大。出血原因有：（1）局部因素：①鼻腔炎癥，如萎縮性鼻炎，鼻黏膜易干裂出血。②鼻部外傷，包括挫傷，切割傷，撕裂傷以及挖鼻損傷等。③鼻中隔偏曲，干燥空氣長期沖擊鼻中隔，易導致黏膜血管破裂。④鼻腔腫瘤，如鼻咽部纖維血管瘤，內翻性乳頭狀瘤等。（2）全身原因：①急性發(fā)熱性傳染病，如流感、出血熱、麻疹、傳染性肝炎等。②血液病，最常見的是血小板減少，使凝血功能下降，容易出血。其次還有再生障礙性貧血、血友病等。③心血管疾病，例如高血壓、血管硬化。④慢性肝、腎病。肝硬化常引起凝血障礙，尿毒癥易致小血管損傷，均易引起鼻出血。⑤營養(yǎng)不良，維生素C、維生素K及鈣缺乏，均易出血。⑥其他如磷、汞、砷中毒；登山、飛行、潛水時氣壓迅速變化；婦女月經或妊娠期的內分泌失調等，均可能出現鼻出血。血部位在little區(qū)易見部位，止血容易，但若在其他隱蔽性部位止血較難。傳統(tǒng)的治療方法是鼻腔填塞，血管結扎及血管栓塞，患者痛苦大，創(chuàng)傷大，風險大且并發(fā)癥多，療效也不穩(wěn)定，復發(fā)率高[1]。2009年3月～2012年3月筆者所在科室在鼻內窺鏡下應用等離子對56例難治性鼻出血患者進行治療，療效顯著，并報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選擇2009年3月～2012年3月筆者所在科室收治的難治性鼻出血患者56例，其中男35例，女21例，年齡26～85歲。鼻竇CT 檢查排除腫瘤可能，行血液檢查排除血液病，若合并高血壓，血壓控制在正常范圍。其中入院時經過2次以上前后鼻孔填塞及鼻腔填塞止血者32例，填塞1次者24例。

1.2?治療方法

患者仰臥位，消毒鋪巾，用吸引器吸除鼻腔內凝血塊及分泌物，用含1‰鹽酸腎上腺素1%丁卡因棉片分別置于出血側鼻腔下鼻道，中鼻道，鼻中隔面，鼻腔頂表面麻醉。在鼻內窺鏡下仔細觀察，由前向后，由上向下。若正在出血狀態(tài)，可沿出血方向邊吸血邊尋找出血點，若出血處于暫時靜止狀態(tài)，一般可找到突起黏膜外的小動脈血觸之可見搏動性出血。待出血點確定后，用低溫等離子治療儀消融止血，根據出血部位，調整止血雙極發(fā)射探頭，功率50 W，對準出血點發(fā)射止血，時間2～3 s。如果此時出血兇猛，可暫時用含有鹽酸腎上腺素1%丁卡因棉片壓迫止血，待出血停止后，再用等離子低溫消融，這樣止血效果更好。若部位隱蔽，暴露困難，可結合中下鼻甲骨折移位，進一步檢查治療。

2?結果

全部56例中，一次治療成功54例，2例局部等離子射頻消融治療后創(chuàng)面仍有少許滲血，局部壓迫小塊止血海綿，局部疼痛輕微，住院觀察3～5 d無再滲血，出院。成功率達到100%，術后隨訪3個月未見出血復發(fā)，鼻腔無粘連，通氣良好，無其他并發(fā)癥出現。

3?討論

頑固性鼻出血是耳鼻喉科急危重癥之一，鼻出血的治療原則是先治標再治本，即首先盡快把血止住，然后針對病因進行治療。鼻出血的治療方法很多，包括填塞壓迫、血管結扎、血管栓塞、燒灼、冷凍、激光、射頻等。選擇血管栓塞技術對設備要求高，經濟代價高昂，難以在基層醫(yī)院普及[2]。血管結扎對于出血部位及血供來源的判斷本身就具有相當的盲目性。且頭面部血管豐富，側支循環(huán)廣泛，所以血管栓塞和血管結扎治療療效并不確切。鼻腔填塞治療鼻出血具有盲目性，特別是鼻腔后部的出血，由于部位隱蔽，難于觀察出血具體位置，填塞很難確保對出血點充分填壓而使止血失敗，且創(chuàng)傷大，患者痛苦大，并發(fā)癥多，有些年老體弱的患者不能耐受。因此如何減少患者痛苦，有的放失，明確出血點是能否及時止血并預防復發(fā)的關鍵。

筆者所在科室近2年在鼻內窺鏡下觀察頑固性鼻出血部位在下鼻道頂部27例，大多在穹窿頂部中后1/3交界處。鼻中隔偏曲棘突后部15例，嗅裂鼻中隔部，多于中鼻甲對應之中隔處9例，中鼻道中后部5例。

鼻內窺鏡下應用等離子射頻消融治療鼻出血有獨特優(yōu)勢[3]：（1）視野清，操作準確，療效顯著，治愈率達99%以上，特別對各種原因引起的鼻出血起到立竿見影的神奇效果。（2）對癥治療不易復發(fā)，以最快的速度直接作用于鼻出血部位，具有超強的修復力，療效持久鞏固，不僅可以快速止血且不再復發(fā)。（3）不手術無痛苦創(chuàng)傷小，等離子低溫消融溫度在40～70℃，局部組織水腫輕，恢復快，避免了其他療法對鼻孔和呼吸道組織的損害，安全可靠，既減輕了患者的痛苦又降低了患者的醫(yī)療費用。（4）并發(fā)癥發(fā)生的概率極低[4]，本研究中所有患者經治療后均未發(fā)生鼻中隔穿孔、鼻腔粘連等并發(fā)癥，止血效果滿意，值得臨床推廣應用。此外，因本研究中的患者均經歷過鼻腔填塞的痛苦且年齡較大者居多，大多患有高血壓、心腦血管等疾病，再次治療時心理壓力大，情緒緊張，所以要注意安撫患者，控制好血壓，局部麻醉好，盡量讓患者精神放松，無痛苦治療，避免在治療過程中發(fā)生心腦血管疾病，爭取取得最好的療效。

[參考文獻]

[1] 楊軍，李輝，洪俊，等.鼻內鏡下治療難治性鼻出血的體會[J].實用臨床醫(yī)學，2008，9（2）：91-92.

[2] 林翔鵬，覃文格.數字減影血管造影超選擇性血管內栓塞術治療難治性鼻出血[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2010，5（5）：519-520.

[3] 后農生.69例鼻出血鼻內窺鏡下查找出血部位臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（1）：516.

[4] 揚大章，史冬雪，王中植.內窺鏡在頑固性鼻衄中的應用[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31（1）：54.

（收稿日期：2012-04-16）