朱青峰 王國芳 周志國

解放軍第264醫(yī)院神經(jīng)外科 太原 030001

目前血管內(nèi)介入治療微彈簧圈栓塞技術已經(jīng)成為栓塞顱內(nèi)動脈瘤的主要方法之一，但寬頸動脈瘤的完全栓塞成為血管內(nèi)介入治療發(fā)展的瓶頸，球囊輔助和支架輔助技術的應用，擴大了介入技術治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的治療范圍。本文回顧分析了應用solitaire支架輔助栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤的體會及臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料我科2009－06—2010－12對15例寬頸動脈瘤應用solitaire支架輔助微彈簧圈栓塞治療，男8例，女7例；年齡34～68歲，平均51歲。15例均以急性蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)入院。Hunt－h(huán)ess分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級3例，Ⅲ級5例，Ⅳ級3例。3例有腦干癥狀，4例有動眼神經(jīng)麻痹。動脈瘤部位：后交通動脈6例，眼動脈段2例，床突上段3例，大腦中動脈M2段2例，基底動脈2例。動脈瘤的最大直徑3～15mm（平均5.6mm），瘤頸2～7mm（平均5.3mm）。

1.2抗凝和抗血小板治療全身麻醉后，給予全身肝素化，按常規(guī)給予介入治療，手術結(jié)束時給予肝素鈉3 000U，2h后低分子肝素鈣4 100IU皮下注射，12h后重復給藥，共6次。同時麻醉清醒后口服氯比格雷150mg＋阿司匹林100 mg，爾后每天按氯比格雷75mg＋阿司匹林100mg服用。

1.3治療方法15例均為破裂動脈瘤，造影確診后急診給予后支架輔助微彈簧圈栓塞治療。全身麻醉后，采用Seldinge法穿刺方法，置入6F導引導管（管腔能夠同時容納EchenoonTM－10微導管和EchenoonTM－27支架專用導管系統(tǒng)），導引導管接雙“Y”閥，肝素鹽水沖洗，15例患者均采用“平行技術”，在導絲輔助下先使EchenoonTM－10微導管到達動脈瘤內(nèi)（微導管頭端在動脈瘤體部中段），爾后應用0.014、微導絲和EchenoonTM－27微導管跨過動脈瘤頸兩端，位置合適后撤出導絲，將solitaire支架裝入EchenoonTM－27微導管，在透視下支架頭端和EchenoonTM－27微導管頭端平齊，支架標記點跨過動脈瘤頸兩端，支架頭端的Mark點到達預定位置時，固定支架支撐導絲，輕輕回撤EchenoonTM－27微導管，可見支架釋放，遠端的3個 Mark點清晰可見（支架末端1cm為支架無效區(qū)），爾后根據(jù)情況決定解脫支架與否。本組病例中9例采用支架完全釋放后不解脫支架，爾后陸續(xù)置入彈簧圈，造影證實瘤頸及動脈瘤致密栓塞后解脫支架系統(tǒng)，撤出微導管系統(tǒng)。6例采用“后釋放技術”，即先按常規(guī)置入彈簧圈，可能導致彈簧圈部分突入載瘤動脈內(nèi)，隨后釋放支架，使突入的部分彈簧圈擠向瘤頸，從而使瘤頸致密栓塞。

2 結(jié)果

15個動脈瘤均完全栓塞，瘤頸無殘留，15個支架均成功釋放，其中3例支架釋放過程中有移位，經(jīng)過調(diào)整后支架位置滿意。15例均無發(fā)生動脈瘤破裂，采用支架“后釋放技術”的6例患者中，1例在釋放最后1枚彈簧圈時，有兩個環(huán)突入載瘤動脈，釋放支架后，支架將突出的彈簧圈壓向瘤頸，載瘤血管通暢，術后沒有發(fā)生血栓事件。本組病例中11例完全栓塞，4例次全栓塞。2例眼動脈段動脈瘤支架覆蓋眼動脈開口，術后3個月隨訪，無視力減退癥狀出現(xiàn)。典型病例手術前后DSA結(jié)果見圖1、圖2。

3 討論

隨著材料學的進步和介入技術的提高，顱內(nèi)寬頸動脈瘤可治范圍不斷擴大，從Neuroform支架、Leo支架、WingSpan支架、EnterpriseTM支架的問世及應用，在治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤方面取得滿意的效果［1－2］。solitaire支架作為美國ev3公司的新產(chǎn)品，吸收了上述幾類支架的優(yōu)點，具有良好的順應性和較好的支撐力。sditaire支架是一個開環(huán)支架，適用范圍更廣泛一些，能夠適用直徑在3～6mm內(nèi)的責任動脈，而且在一定范圍內(nèi)能夠根據(jù)載瘤動脈的血管直徑自動調(diào)節(jié)支架釋放后的直徑，從而保持良好的貼壁性。

理想的致密栓塞是造影劑不能進入到動脈瘤腔內(nèi)，尤其是瘤頸部栓塞致密，且載瘤動脈保持通暢，其遠端血管循環(huán)良好。solitaire支架的應用能夠滿足上述要求，通過15例寬頸動脈瘤的臨床應用，我們體會和其他同類型支架相比較，具有以下優(yōu)點：（1）是電解脫支架，在電解脫前即使完全釋放也可以完全回收，所以可以起到球囊輔助同樣的效果動脈瘤致密栓塞后彈簧圈穩(wěn)定，則可以撤出支架系統(tǒng)，避免術后服用抗血小板藥物的麻煩。（2）順應性和良好的徑向支撐力達到了良好的匹配，本組病例中有2例頸內(nèi)動脈虹吸段迂曲明顯，但支架系統(tǒng)很順利地通過迂曲處到達理想位置，另外，在使用中未看到彈簧圈壓迫支架變形的情況。（3）由于是開環(huán)支架，支架釋放后貼壁性更好。（4）操作簡便，可控性好。（5）能夠使一些巨大寬頸動脈瘤和微小動脈瘤得到良好致密栓塞，拓寬了神經(jīng)介入技術的適用范圍，變不可治為容易治。

圖1 后交通寬頸動脈瘤，采用平行技術，支架釋放后位置滿意，給予解脫支架，動脈瘤完全栓塞

圖2 后交通寬頸動脈瘤，采用平行技術，支架半釋放后不解脫，動脈瘤致密栓塞后，再完全釋放支架并解脫，動脈瘤完全栓塞

總之，solitaire支架能夠幫助神經(jīng)介入醫(yī)師對寬頸動脈瘤進行良好的致密栓塞，本組15例患者治療效果良好，當然其長期效果還需要進一步觀察。

［1］Katsaridis V，Papagiannaki C，Violaris C.Embolization of acutely ruptured and unruputed wide－necked aneurysms using the neuroform2stent without pretreanment with antiplatelets：a single center experience［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2006，27：1 123.

［2］Yavuz K，Geyik S，Saatci I，et al.Wing span stent in the endovascular treatment of intracranial aneurysms：clinical experience with middle follow－up results［J］.J Neurosurg，2008，109：445－453.