張惠娟 王 敏 申民強

1）河南平頂山中平能化集團(tuán)神馬醫(yī)院 平頂山 467000 2）解放軍第152醫(yī)院 平頂山 467000

輕微型肝性腦?。∕HE）是指肝病患者有神經(jīng)認(rèn)知功能障礙，具有可計量的腦誘發(fā)電位和智力檢測異常，對日常生活能力和生命質(zhì)量有較大影響，但缺乏臨床常規(guī)檢測手段。MHE患者病情隱蔽，認(rèn)知功能存在障礙，操作能力及應(yīng)激能力減退，存在意外隱患［1］。因此早期診斷及治療 MHE具有重要的臨床意義，并受到國內(nèi)外學(xué)者廣泛重視［2］。本文利用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）聯(lián)合智力檢測數(shù)碼－符號測驗（DST）和數(shù)字連接測驗－A（NCT－A）檢測對57例肝炎肝硬化患者進(jìn)行神經(jīng)認(rèn)知功能和智力檢測，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1一般材料57例肝硬化患者來自于2007－01－2011－09我院醫(yī)院社區(qū)門診或住院患者，男35例，女22例；平均年齡（41.4±7.95）歲。乙型肝炎肝硬化47例，丙型肝炎肝硬化6例，自身免疫性肝病4例。選擇健康志愿者60例，男38例，女22例；平均年齡（45.2±6.8）歲；無慢性疾病史、酗酒史及服藥史，病毒性肝炎標(biāo)志物均陰性，體格檢查及生化指標(biāo)未見異常。2組在年齡、性別、受教育程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及胃鏡檢查確診肝硬化，如食管串珠樣、胃底環(huán)狀充盈缺損（上消化道鋇餐檢查）、食管或胃底靜脈曲張（胃鏡檢查）提示門靜脈高壓存在，肝臟縮小、肝表面不光滑、有結(jié)節(jié)狀隆起等肝臟形態(tài)學(xué)變化。肝活檢病理學(xué)證實5例為肝硬化。診斷符合2000年西安全國傳染病與寄生蟲病防治學(xué)術(shù)會議指定的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝功能分級以Child－Pugh分級進(jìn)行：A級15例，B級36例，C級6例。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)排除以下疾病：（1）嚴(yán)重心肺腎疾患及糖尿病、酒精性肝病、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥者；（2）因昏迷而不能接受精神狀態(tài)測試者；（3）近期服用鎮(zhèn)靜劑、安眠劑、免疫制劑等藥物者；（4）眼科疾患及聽力障礙患者；（5）孕婦及哺乳期婦女；（6）癥狀性肝性腦?。∣HE）。

1.4檢測方法（1）DST檢測：采用《修訂韋氏成人智力量表》（龔耀先主編）進(jìn)行DST，記錄與1～9個阿拉伯?dāng)?shù)相對應(yīng)的一串不同符號的時間；（2）NCT：采用NCT－A，在紙上將1～25個數(shù)字散亂分布，記錄被測者用最快速度按順序連接1～25個數(shù)字所需時間；（3）MMSE檢測：采用 MMSE量表進(jìn)行檢測。選取記憶力、注意與計算力、回憶能力、語言能力、常識、定向能力等六個指標(biāo)進(jìn)行評估；（4）MHE判斷標(biāo)準(zhǔn)：DST或MMSE低于均數(shù)的兩個標(biāo)準(zhǔn)差或以上則判為異常；NCT超出均數(shù)的兩個標(biāo)準(zhǔn)差或以上則判為異常。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組間DST、NCT和MMSE比較與健康對照組相比，肝硬化患者在DST、NCT、記憶力、注意與計算力、回憶能力、語言能力、常識、定向能力得分降低，其中DST、NCT、MMSE總分、定向能力、注意與計算力及回憶能力分值對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義［1］。見表1。

表1 2組DST、NCT和MMSE的比較 （s）

表1 2組DST、NCT和MMSE的比較 （s）

注：與健康對照組相比，＊P＜0.05

組別 n DST NCT 記憶力 注意與計算力 回憶能力 語言能力 常識 定向能力 MMSE總分健康組 60 39.45±15.13 37.60±16.46 15.72±1.13 7.93±0.51 5.98±0.61 8.73±1.61 5.53±0.61 14.58±0.63 28.31±4.16肝硬化組 57 31.46±16.69＊ 51.74±11.61＊ 16.26±1.21 4.56±0.23＊ 4.08±0.57＊ 7.78±1.57 5.08±0.57 9.12±1.14＊ 16.21±3.21＊

2.2 Child－Pugh分級與MMSE、DST、NCT異常的關(guān)系57例肝硬化患者中，MHE患病率為52.6% （30／57）。DST、NCT、MMSE異常率在肝功能A級與C級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 DST、MMSE異常與Child－Pugh分級的關(guān)系

2.3轉(zhuǎn)歸57例肝硬化中，MHE患病率為52.6%（30／57）。臨床隨訪6個月，勸誡患者戒煙戒酒，避免勞累，調(diào)整蛋白質(zhì)攝入、酸化腸道、促進(jìn)機體內(nèi)毒性物質(zhì)排除、糾正氨基酸失衡等治療，22例病情未進(jìn)展，8例發(fā)展至OHE，4例死亡。

3 討論

MHE雖無臨床癥狀，貌似正常，是一種診斷率很低的神經(jīng)認(rèn)知障礙。資料顯示，國外肝硬化患者中MHE患病率為30%～84%，國內(nèi)則為29.2%～70.3%［2］。MHE可損害生活質(zhì)量、降低工作能力并影響駕駛，進(jìn)行高空作業(yè)、車輛駕駛等危險工作易發(fā)事故隱患。信息加工速度、精細(xì)運動技能、記憶力、復(fù)雜注意力、構(gòu)建能力和視覺空間定向能力方面的缺損是MHE認(rèn)知障礙特點，相比OHE不同，MHE癥狀隱匿，通過神經(jīng)心理測試才能得以診斷［1－3］。

目前認(rèn)為，智力檢測、神經(jīng)電生理和神經(jīng)電心理、腦影像學(xué)檢查是MHE主要的診斷方法，因其神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)不同而無法相互代替［1］。神經(jīng)電生理和神經(jīng)電心理包括腦電圖（EEG）、視覺誘發(fā)電位（VSP）、體表感覺誘發(fā)電位（SSEP）等。除SSEP外，其他檢查需要聽覺及視覺配合，且EP操作復(fù)雜需要培訓(xùn)，床邊檢測不方便。腦影像學(xué)中基于生物化學(xué)指標(biāo)（肌醇、含膽堿化合物、谷氨酰胺復(fù)合物等）峰值改變的磁共振波譜分析（MRS）對診斷MHE比神經(jīng)心理學(xué)檢查更敏感、精密、客觀，因其設(shè)備和價格等因素在基層醫(yī)院難以推廣［1］。NCT、DST及畫線實驗等智力測試，主要測評測試者視覺空間能力、反應(yīng)時間和靈敏度、注意力以及記憶力，被稱為肝性腦病心理數(shù)學(xué)評分（PHES），簡單測驗即可，價廉且費時短，可門診測試，且可重復(fù)評價。保志軍等［4］利用NCT－A和DST等智力測試對肝硬化組中的MHE進(jìn)行了初步篩查診斷，依據(jù)年齡校正的NCT－A及DST正常范圍，共檢出MHE 31例（29.2%）。本研究利用MMSE聯(lián)合NCT、DST檢測無OHE肝硬化患者中，MHE患病率52.6%，與上述結(jié)果接近。MHE發(fā)病率出現(xiàn)差異可能與肝硬化病因、病情、樣本數(shù)、年齡校正、診斷手段等因素有關(guān)［2］。

Bajaj等［5］對50例肝硬化患者因OHE首次住院后進(jìn)行平均13個月的隨訪。隨訪期間，肝硬化患者在工作記憶、注意力、精神運動速度和反應(yīng)抑制方面缺損與OHE發(fā)作次數(shù)明顯相關(guān)。提示慢性認(rèn)知功能損害嚴(yán)重程度隨OHE急性發(fā)作次數(shù)增加而加重，強調(diào) MHE早期發(fā)現(xiàn)、及時治療和預(yù)防治療的重要性。臨床發(fā)現(xiàn)，肝功能越差，MHE愈多見，MHE更易于發(fā)展成OHE，預(yù)后極差。本研究確診的30例MHE中，肝功能A級與C級在 MMSE、DST、NCT異常率之間有顯著性差異，且C級6例MHE最終發(fā)展成OHE，4例死亡。因此，確診MHE應(yīng)及時給予健康教育，避免危險工作，積極治療，阻止OHE發(fā)展，降低肝硬化病死率。

研究表明，慢性肝?。愿窝?、肝硬化及早期肝性腦病）可引起高級智能變化，視覺重建、注意力、近記憶和精神運動速度方面為主要表現(xiàn)［1，3，5］。本研究應(yīng)用 MMSE測定MHE，患者定向能力、注意與計算力、回憶能力分值顯著低于對照組，患者難以回憶記憶過的事物，提示近事記憶障礙較嚴(yán)重。MMSE是較具代表性的認(rèn)知功能評定量表，臨床多用于建立癡呆診斷和確定癡呆嚴(yán)重程度。Malaguarnera等［6］利用含有果寡糖長雙歧桿菌治療 MHE后，經(jīng) MMSE檢測，MHE患者定向力等認(rèn)知障礙得到改善。

本文聯(lián)合應(yīng)用MMSE和NCT－A、DST檢測 MHE認(rèn)知功能障礙，兩種智能檢測簡單易行，對早期發(fā)現(xiàn)MHE、早期治療、改善患者智能和生活質(zhì)量、防止OHE有重要的臨床應(yīng)用價值。

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