王 琳 梁亞林 王長(zhǎng)安

鄭州市第七人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南鄭州 450016

經(jīng)皮腎穿刺術(shù)兩種進(jìn)針?lè)椒ㄔ趯?shí)際應(yīng)用中的探討

王 琳 梁亞林 王長(zhǎng)安

鄭州市第七人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南鄭州 450016

目的觀察不同進(jìn)針?lè)绞较陆?jīng)皮腎穿刺術(shù)標(biāo)本的取材準(zhǔn)確性及理想程度，探討提高手術(shù)成功率的最佳進(jìn)針?lè)绞健７椒?選擇67名待術(shù)患者，分別采用直接進(jìn)針?lè)ê投芜M(jìn)針?lè)ㄟM(jìn)行手術(shù)，輔以彩色多普勒超聲定位，比較不同穿刺方式的取材效果。 結(jié)果 在A組手術(shù)患者中，取材不良的有9例（29.0%），包括取材過(guò)少、僅取到腎髓質(zhì)、誤穿其他組織及空穿，分別占3.2%、6.5%、3.2%和16.1%；在B組手術(shù)患者中，取材不良的有5例（16.1%），發(fā)生上述并發(fā)癥尤其是首次空穿的發(fā)生率明顯降低（2.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 采用彩超定位下二次進(jìn)針?lè)ㄐ心I穿刺活檢術(shù)，降低了誤穿、空穿、取材過(guò)少等并發(fā)癥的發(fā)生幾率，提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性和成功率，值得在實(shí)際應(yīng)用中推廣。

腎；腎活檢術(shù)；活組織檢查

腎穿刺活檢手術(shù)是腎臟內(nèi)科常見的診療技術(shù)之一，它對(duì)腎臟疾病的診斷、治療及預(yù)后有很大的指導(dǎo)意義，已在臨床工作中廣泛開展開來(lái)。通常，腎活檢術(shù)采用“直接進(jìn)針?lè)ā?，即活檢針探至腎纖維包膜后（超聲監(jiān)測(cè)腎包膜可見壓跡），立即扳機(jī)取樣。但該方法在取樣過(guò)程中可引起取樣針頭滑脫，造成空穿和誤穿，故在實(shí)際操作中存在一定缺陷。筆者在臨床實(shí)踐中大膽嘗試，應(yīng)用“二次進(jìn)針?lè)ā比樱椿顧z針探至腎包膜后，調(diào)整進(jìn)針深度，前行1 cm后扳機(jī)，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月～2011年9月在筆者所在醫(yī)院住院的擬行經(jīng)皮腎穿刺手術(shù)的腎病綜合征患者67例，隨機(jī)分為兩組：直接進(jìn)針組（A組）和二次進(jìn)針組（B組）。各組患者性別、年齡分布、蛋白尿程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。入選患者術(shù)前血壓較平穩(wěn)、情緒穩(wěn)定、血常規(guī)、肝腎功能檢查及凝血機(jī)制檢查均正常，在知曉手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的情況下，自愿簽署手術(shù)同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 儀器

應(yīng)用SI400超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz，采用保險(xiǎn)式巴德自動(dòng)活檢槍及配套16G Tru-Cut活檢針，穿刺針切割槽長(zhǎng)為22 mm。

1.3 方法

（1）患者取俯臥位，腹下墊一高硬墊，將腎臟頂向背側(cè)，減少在穿刺時(shí)腎臟退讓；選擇右腎下極為穿刺部位。（2）引入B超屏幕穿刺引導(dǎo)線，調(diào)整切面和引導(dǎo)線的角度，使引導(dǎo)線與腎臟長(zhǎng)軸成直角，最后確定穿刺路徑、體表穿刺點(diǎn)和腎包膜至皮膚距離。（3）皮膚局部消毒、鋪無(wú)菌巾，在穿刺點(diǎn)注射2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉直至腎囊。在活檢槍內(nèi)裝上16 G一次性活檢針。（4）使用消毒好的穿刺探頭進(jìn)行B超定位，用刀片在皮膚表層行一切口，在超聲引導(dǎo)下將活檢針沿引導(dǎo)線前進(jìn)，當(dāng)針尖達(dá)到腎周脂肪囊停止，晃動(dòng)針頭可見腎下極實(shí)質(zhì)表面凹陷即“蘋果征”。A組患者采用直接進(jìn)針?lè)ǎ簢诨颊呱钗鼩夂笃翚猓顧z槍保持原有深度，扳機(jī)發(fā)射自動(dòng)活檢針并迅速拔針，取出腎組織標(biāo)本；B組患者采用二次進(jìn)針?lè)ǎ築超確定最佳穿刺位置，適度調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，囑患者深吸氣后屏氣，保持穿刺槍方向，以切面垂直的方向?qū)⒒顧z針前行1 cm后扳機(jī)發(fā)射，并迅速拔針，取出腎組織標(biāo)本。然后讓患者恢復(fù)自然呼吸，同時(shí)助手壓迫穿刺部位5～10 min；用碘酒消毒穿刺點(diǎn)，肉眼觀察取材標(biāo)本，如為淡紅色細(xì)顆粒狀組織即為腎組織，光鏡可進(jìn)一步確定其性質(zhì)。如未取得腎組織，則重復(fù)穿刺數(shù)次，最多不超過(guò)6針。超聲儀再次檢測(cè)，了解局部有無(wú)血腫術(shù)后患者臥床24 h，及時(shí)送檢尿常規(guī)，觀察脈搏、血壓變化，必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)及超聲檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用分層資料的x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)光鏡檢查的病理狀況將標(biāo)本分為取材良好和取材不良，腎小球10個(gè)左右、皮髓質(zhì)交界處的視為取材良好；腎小球＜5個(gè)、腎髓質(zhì)、肌肉或脂肪組織或發(fā)生首次空穿的均視為取材不良。兩種手術(shù)方法取材的比較及分析分別見表2、3。對(duì)比A、B兩組，二次進(jìn)針?lè)ㄈ〔牟涣嫉陌l(fā)生率（13.9%）明顯低于直接進(jìn)針?lè)ǎ?9.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；二次進(jìn)針?lè)ㄊ状慰沾┑陌l(fā)生率（2.8%）明顯低于直接進(jìn)針?lè)ǎ?6.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩種手術(shù)方法標(biāo)本取材比較[n（%）]

表3 兩種手術(shù)方法腎穿刺標(biāo)本取材分析[n（%）]

3 討論

腎活檢是診斷各種原發(fā)及繼發(fā)性腎小球疾病和小管間質(zhì)性疾病等最可靠的方法，它能為臨床醫(yī)生判斷病情、治療疾病和估計(jì)預(yù)后方面提供重要的依據(jù)[1]。目前，腎臟病理檢查結(jié)果已經(jīng)成為腎臟疾病診斷的金指標(biāo)。在安全的前提下，取材優(yōu)良是腎穿刺活檢術(shù)的基本的要求。目前，盡管穿刺器械、B型儀器較先進(jìn)，但在腎穿刺有時(shí)仍會(huì)發(fā)生取材不良、穿刺失敗的情況。究其原因，當(dāng)穿刺針觸及腎纖維膜時(shí)，在穿刺點(diǎn)的進(jìn)針力被分解為沿腎被膜切線方向的力以及與腎臟切面相垂直的力，故在穿刺針尖達(dá)到致密而堅(jiān)硬的腎臟纖維膜時(shí)，即便在彩超直視下可見腎下極實(shí)質(zhì)表面凹陷，切割槽原位探出時(shí)，可滑過(guò)堅(jiān)韌的纖維膜表面，取到周圍結(jié)締組織而非理想組織[2-3]。故應(yīng)用傳統(tǒng)直接穿刺法存在一定局限性，造成空穿或誤穿的幾率較大，而穿刺次數(shù)的增多勢(shì)必加大組織損傷的程度，增加術(shù)后出現(xiàn)出血、血腫的風(fēng)險(xiǎn)，有一定的缺陷性。

目前，臨床上針對(duì)既往操作方法上的弊端，也從腎臟定位、進(jìn)針角度、操作手法上進(jìn)行改進(jìn)，取得了一些實(shí)質(zhì)性進(jìn)展[4-6]。該研究在實(shí)際工作中進(jìn)行了大膽嘗試，采用二次進(jìn)針?lè)?，提高取材的?zhǔn)確性。首先，在術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒診斷儀，先按常規(guī)位置尋找腎臟位置，并在皮膚上標(biāo)出進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針?lè)较?，了解進(jìn)針深度、角度，對(duì)手術(shù)操作者有很好的指導(dǎo)作用；當(dāng)針尖達(dá)到腎周纖維膜時(shí)采用二次進(jìn)針?lè)ǎ赫{(diào)整進(jìn)針角度，以切面垂直的方向，二次進(jìn)針1 cm，此時(shí)活檢針已進(jìn)入腎臟實(shí)質(zhì)內(nèi)部，自然取樣準(zhǔn)確度大大提高。在實(shí)驗(yàn)中，筆者對(duì)比了直接穿刺法和二次穿刺法的取材質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)后者取材準(zhǔn)確率顯著高于直接穿刺。但因全部患者術(shù)后均未發(fā)生血腫、穿刺部出血、動(dòng)靜脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，故無(wú)法將兩種方法就所有術(shù)中并發(fā)癥作一一比較，今后將在實(shí)踐工作中就此問(wèn)題進(jìn)一步的觀察和評(píng)估。

該種手術(shù)操作方法是在傳統(tǒng)操作流程上的改進(jìn)，需要輔助設(shè)備及操作技術(shù)的全面配合，要求操作者手法嫻熟、技術(shù)熟練，熟悉腎臟解剖位置及超聲診斷知識(shí)。在充分保證安全性的前提下提高了手術(shù)成功率，有很高的應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床工作中推廣。

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2095-0616（2012）16-232-02

2012-06-07）