鐘伯利

（諸暨市第三人民醫(yī)院，浙江諸暨 311825）

腰椎間盤突出癥（lubar disc herniation，LDH）又稱為髓核突出或腰椎間盤纖維環(huán)破裂，主要表現(xiàn)為腰腿痛或坐骨神經(jīng)痛，給患者日常生活、工作和勞動造成很大影響。手術(shù)是較為有效的根治方法，可有效緩解或解除患者腰腿痛或肢體麻木的癥狀，而術(shù)后功能鍛煉是鞏固療效和恢復(fù)功能極為重要的措施［1，2］。2009年10月至2010年10月，本院骨科對63例腰椎間盤突出癥患者行開窗髓核摘除術(shù)，術(shù)后進(jìn)行階段性功能鍛煉督導(dǎo)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期；合并心、腦血管疾病及精神病；合并腫瘤、骨折；有脊柱手術(shù)史；不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)持續(xù)合作。本組63例，均經(jīng)CT或MRI檢查及臨床表現(xiàn)確診，其中男42例、女21例；年齡25～65歲，平均年齡（42.1±11.1）歲；職業(yè)：農(nóng)民10例，工人12例，干部12例，教師10例，駕駛員15例，學(xué)生4例；椎間盤突出部位：L3，43例，L4，533例，L4～S16例，L5～S121例；住院時(shí)間（11.56±7.45）d。

1.2 階段性功能鍛煉督導(dǎo)內(nèi)容及方法

1.2.1 第一階段 術(shù)后1～12d的督導(dǎo)。

1.2.1.1 督導(dǎo)內(nèi)容 麻醉清醒后，在鎮(zhèn)痛藥輔助和護(hù)理人員協(xié)助下，開始進(jìn)行股四頭肌收縮、直腿抬高運(yùn)動和踝關(guān)節(jié)被動屈伸運(yùn)動，以增強(qiáng)肌肉力量。直腿抬高運(yùn)動：開始直腿抬高30°，保持15s，并逐步增加至患者可耐受程度，左右腿交替進(jìn)行，每組10次，3組／d；踝關(guān)節(jié)背伸、背屈運(yùn)動：每個(gè)動作維持10s左右，左右足交替進(jìn)行，每組20次，3組／d。術(shù)后第3天開始，患者主動練習(xí)直腿抬高及踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，隨著癥狀好轉(zhuǎn)，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌和改善腰腿功能的鍛煉，以增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性，包括戴腰圍及上下床，指導(dǎo)正確的站姿、坐姿、睡姿，改變不良姿勢；進(jìn)行平衡能力訓(xùn)練，腹、背肌鍛煉，腰臀肌鍛煉，腰肌放松和伸展運(yùn)動，下肢肌肉鍛煉，功能鍛煉1次／d，每次持續(xù)時(shí)間30min。

1.2.1.2 督導(dǎo)方法 責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者年齡、病情、文化程度、認(rèn)知、接受能力、體力進(jìn)行個(gè)性化功能鍛煉督導(dǎo)。對老年及文化程度較低的患者每天進(jìn)行督導(dǎo)，采取講解、示范、練習(xí)等方法，耐心指導(dǎo)，直到患者掌握；對年輕、文化程度較高的患者采用視聽或書面文字、圖示的方法進(jìn)行督導(dǎo)，采取抽查方法檢查患者掌握的程度。

1.2.2 第二階段 出院指導(dǎo)及隨訪指導(dǎo)。

1.2.2.1 督導(dǎo)內(nèi)容 出院后的長期運(yùn)動方式，逐漸加強(qiáng)腰背肌力量鍛煉，注意糾正不良姿勢及腰背部活動的自我保護(hù)，防止復(fù)發(fā)。包括：腰背肌鞏固鍛煉、踮腳、踢腿、伸展、轉(zhuǎn)腰、懸掛、快速行走、退著走、慢跑和游泳等運(yùn)動的方法及要求，功能鍛煉1次／d，每次持續(xù)時(shí)間30min。

1.2.2.2 督導(dǎo)方法 出院指導(dǎo)：發(fā)放宣傳冊、圖片資料，并進(jìn)行講解，使患者理解。隨訪指導(dǎo)：出院后每月電話隨訪1次，直到第3個(gè)月，及時(shí)掌握患者的心理狀態(tài)和鍛煉情況，針對性解決患者存在的問題；上網(wǎng)患者可通過視頻溝通并做指導(dǎo)，對信心不足患者及時(shí)進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)。

1.3 評價(jià)

1.3.1 評價(jià)指標(biāo)及內(nèi)容 用McGill疼痛詢問量表［3］綜合評定治療前后腰腿痛情況。疼痛分級指數(shù)（PRI）含有11個(gè)感覺性詞與4個(gè)情緒性詞，程度分無、輕、中、重4級，分別計(jì)0、1、2、3分。評價(jià)直腿抬高角度［4］，直腿抬高≥80°，恢復(fù)正常工作；直腿抬高＜75°，活動不同程度受限。肌力［5］：Ⅰ級為肌肉可輕微收縮，但不能活動關(guān)節(jié)，僅在觸摸肌肉時(shí)感覺到；Ⅱ級為肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能對抗地心引力，肢體不能抬離床面；Ⅲ級為肢體能抬離床面，但不能對抗阻力；Ⅳ級為能做對抗阻力的活動，但較正常差；V級為正常肌力。

1.3.2 評價(jià)時(shí)間 分別于術(shù)后次日、術(shù)后3周和術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，資料結(jié)果采用（±s）表示，不同時(shí)間測量采用重復(fù)測量方法，不同時(shí)間指標(biāo)間比較采用Bonferroni法重復(fù)比較，用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

LDH患者術(shù)后不同時(shí)間功能評分見表1。3周與術(shù)后次日比較，患者的腰腿痛、直腿抬高角度和肌力等明顯改善，t值分別是14.42、8.36、19.73，P均＜0.01；術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后次日各指標(biāo)比較，x2值 分 別 是 15.07、21.38、24.29，P 均＜0.01。

表1 不同時(shí)點(diǎn)術(shù)后功能恢復(fù)評分比較（n）

3 討 論

3.1 LDH術(shù)后功能鍛煉的重要性 手術(shù)治療雖可解除LDH患者的壓迫癥狀，但不能恢復(fù)脊柱生物力學(xué)的平衡，不能增強(qiáng)腰背肌力［6］，為使LDH患者手術(shù)后盡快恢復(fù)健康，避免復(fù)發(fā)，功能鍛煉顯得尤為重要［7］。術(shù)后功能鍛煉在于緩解肌肉痙攣、降低椎間盤內(nèi)壓力，通過改進(jìn)肌肉的功能狀態(tài)和強(qiáng)度，控制末梢肌肉泵調(diào)節(jié)細(xì)胞質(zhì)的流體靜壓，從而達(dá)到減輕組織水腫、減少軟組織纖維化和黏連，并改善軟組織和骨性組織的血液循環(huán)，促進(jìn)局部腫脹吸收，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，使神經(jīng)、肌肉恢復(fù)正?；顒?，增加或恢復(fù)腰椎運(yùn)動和神經(jīng)結(jié)構(gòu)的水平面運(yùn)動，使肌肉和韌帶力量相對平衡穩(wěn)定，恢復(fù)脊柱正常功能，以獲得維持脊柱的相對穩(wěn)定和靈活性，達(dá)到減輕和消除腰腿痛的目的［8，9］。因此，功能鍛煉是LDH患者術(shù)后功能恢復(fù)和防止復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。

3.2 階段性督導(dǎo)能提高LDH患者功能鍛煉的效果 進(jìn)行階段性督導(dǎo)，每次講解、演示一個(gè)階段的功能鍛煉內(nèi)容及要領(lǐng)，使患者易理解接受，激發(fā)了學(xué)習(xí)的興趣，規(guī)范進(jìn)行功能鍛煉，提高了功能鍛煉效果；每階段的耐心指導(dǎo)，不僅是技術(shù)指導(dǎo)，亦是情感支持，密切了護(hù)患關(guān)系，提高了患者遵醫(yī)行為，調(diào)動了功能鍛煉的積級性。表1顯示，階段性功能鍛煉督導(dǎo)后患者的腰腿痛減輕、直腿抬高試驗(yàn)角度和肌力增加，提示階段性功能鍛煉督導(dǎo)可明顯促進(jìn)LDH患者術(shù)后的功能恢復(fù)。

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