楊子妮，朱秀美，于曉燕

兒童變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）即過敏性鼻炎是兒童最常見的慢性疾病之一，在我國的患病率約為10%，并且有逐年上升的趨勢[1，2]。AR與哮喘、鼻炎-鼻竇炎、中耳炎、睡眠呼吸障礙、上氣道咳嗽綜合征等疾病關(guān)系密切，尤其對哮喘的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有重要影響。因此，對AR及時、有效的控制可以預(yù)防和減輕相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展。目前對于AR主要治療藥物是口服抗組胺藥物和鼻用糖皮質(zhì)激素，前者多用于治療間歇性AR或輕度持續(xù)性AR，后者是治療中-重度持續(xù)性AR的首選藥物，近年白三烯受體拮抗劑在AR治療中的地位也日益受到重視，但二者聯(lián)用治療AR研究報道并不多。為此，筆者嘗試在用氟替卡松鼻噴霧劑基礎(chǔ)上聯(lián)用白三烯受體拮抗劑—孟魯司特，并與兩藥分別單用作比較，觀察其療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008-10～2011-03在筆者所在醫(yī)院兒科就診的中-重度AR患者97例。男56例，女41；年齡5～13歲，平均（7.5±1.3）歲；病程 2 周至 10 個月，平均（2.3±1.1）個月。所有97例均符合文獻[3]中的中-重度AR診斷標準。按隨機數(shù)字表將97例分為三組。A組33例，男18例，女15例；B組32例，男15例，女 17例；C組32例，男19例，女13例。三組間在性別、年齡、病程、病情分度、個人及家族特應(yīng)性疾病史方面經(jīng)統(tǒng)計學處理，均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 病例排除標準 ①治療前2周內(nèi)服用過激素；②治療前2周內(nèi)服用過白三烯受體拮抗劑；③治療前1周內(nèi)服用過抗組胺類藥物；④按照診斷程序排除哮喘、鼻炎-鼻竇炎、中耳炎、睡眠呼吸障礙、上氣道咳嗽綜合征等疾?。虎莺喜⒂衅渌K器嚴重疾患；⑥經(jīng)培訓(xùn)、溝通不能正確掌握用藥方法或不能按要求隨訪者。

1.3 治療方法 A組（單用氟替卡松鼻噴霧劑組）：采用氟替卡松鼻噴霧劑（商品名：輔舒良，50 μg/撳，英國葛蘭素公司生產(chǎn)），每鼻孔1撳/次，2次/d，早晚各1次。B組（單用孟魯司特組）：口服孟魯司特（商品名：順爾寧，杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)），5 mg/每晚。C組（聯(lián)合用藥組）：在用氟替卡松鼻噴霧劑基礎(chǔ)上聯(lián)合用孟魯司特（劑量均同前）。觀察期間停用其它抗變態(tài)反應(yīng)藥物及影響鼻通氣的有關(guān)藥物。均觀察4周。4周內(nèi)癥狀完全消失者停藥后隨訪3個月，觀察其復(fù)發(fā)情況。

1.4 質(zhì)量控制 所有觀察對象及看護人均接受專業(yè)人員關(guān)于AR知識培訓(xùn)教育，使其正確掌握用藥方法、正確記錄統(tǒng)一格式日記，內(nèi)容包括：每日鼻癢、鼻塞、噴嚏、清水樣涕等癥狀的發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時間、癥狀完全消失的時間、不良反應(yīng)記錄等。觀察期間電話隨訪并隔周復(fù)診1次。全程觀察三組患者的臨床療效、鼻部癥狀完全消失的例數(shù)和鼻部癥狀完全消失的平均時間，4周內(nèi)癥狀完全消失者停藥后隨訪3個月，觀察其復(fù)發(fā)情況。同時檢驗治療前后血、尿常規(guī)、肝、腎功能等。

1.5 療效判斷 以鼻部癥狀完全消失的例數(shù)和鼻部癥狀完全消失的平均時間來評價療效。顯效：治療2周內(nèi)鼻部癥狀完全消失，用藥4周內(nèi)無復(fù)發(fā)；有效：治療2周內(nèi)鼻部癥狀明顯減輕，4周內(nèi)癥狀消失；無效：治療期間，鼻部癥狀無緩解。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 三組治療效果 三組患者治療4周后總有效率A組與B組比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）），但C組與A組和B組比較均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者治療4周后療效（±s）

表1 三組患者治療4周后療效（±s）

與其他組比較，#P＜0.05

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2.2 三組患者鼻部癥狀消失平均時間 三組患者在治療4周內(nèi)鼻部癥狀完全消失的平均時間上A組與B組比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但C組與A組和B組比較均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。 見表2。

表2 三組患者治療后鼻部癥狀消失時間

2.3 復(fù)發(fā)情況 治療4周內(nèi)癥狀完全消失者停藥后隨訪3個月。其中A組隨訪24例，復(fù)發(fā)15例；B組隨訪22例，復(fù)發(fā)13例；C組隨訪31例，復(fù)發(fā)3例；A組與B組復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計學差異（χ2＝0.0560，P＞0.05），但 C 組與 A 組和 B 組比較復(fù)發(fā)率有統(tǒng)計學差異（C 組與 A 組比較：χ2＝17.1435，P＜0.05，C 組與 B 組比較 χ2＝14.9083，P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng) B組1例出現(xiàn)輕微頭痛，C組1例出現(xiàn)咽干不適，各組均未出現(xiàn)其它不良反應(yīng)。三組治療前后肝腎功能均正常。

3 討 論

隨著工業(yè)化水平的發(fā)展、氣候變化和環(huán)境污染，各國AR發(fā)病率逐漸上升。在2001年出版的由WHO合作編寫的“變應(yīng)性鼻炎及對哮喘的影響 （Allergic rhinitis and its impact on asthma，ARIA）”的國際性指導(dǎo)文獻中強調(diào)AR應(yīng)該與其他已知的危險因素一起被視為導(dǎo)致哮喘的因素之一，且AR和哮喘都被定義為慢性炎癥性疾病，二者在免疫病理學機制上有許多相似之處，因此有“一個氣道，一種疾病”的學說，許多研究證明了在特異反應(yīng)性人體中，呼吸道的任何一端給予變應(yīng)原刺激都有可能導(dǎo)致另一端的組織和黏膜發(fā)生炎癥反應(yīng)[4，5]?，F(xiàn)代研究已公認在AR炎性反應(yīng)過程中鼻黏膜釋放大量半胱氨酰白三烯 （CYsLTs），CYsLTs是參與AR鼻黏膜炎癥并導(dǎo)致鼻黏膜反應(yīng)引起鼻部癥狀（鼻癢、鼻塞、噴嚏、流清水樣涕）的重要炎癥介質(zhì)（其作用比組胺大100倍），它不但可以促進炎性細胞尤其是EOS聚集、引起血管通透性增加、鼻黏膜充血水腫、黏膜分泌滲出增加，還可以加重鼻腔氣道阻力及鼻塞癥狀，而且研究證實，糖皮質(zhì)激素不能有效抑制體內(nèi)白三烯的合成與釋放[6]。孟魯司特是一種強力選擇性白三烯受體拮抗劑，是新一代非甾體抗炎藥物，可競爭性地與半胱氨酰白三烯受體結(jié)合，阻斷白三烯的活性，補充ICS不能覆蓋的那部分抗炎作用，從而抑制炎癥過程，減輕和抑制鼻黏膜反應(yīng)，使AR的鼻部癥狀得到控制，因此在用鼻用糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上加服白三烯受體拮抗劑治療，有良好的互補和協(xié)同作用，能使患者鼻部癥狀迅速改善。本文結(jié)果顯示，采用氟替卡松鼻噴霧劑加服孟魯司特口服治療中-重度AR的療效明顯優(yōu)于單用氟替卡松鼻噴霧劑和單用孟魯司特口服（P＜0.05）。療程結(jié)束后再繼續(xù)跟蹤隨訪、觀察3個月，其結(jié)果表明聯(lián)合用藥組AR復(fù)發(fā)率明顯低于其他兩組（P＜0.05）。三組均無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。本文結(jié)果還顯示單用孟魯司特與單用氟替卡松鼻噴霧劑治療中-重度AR，其臨床療效和停藥后復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），表明二者分別單用治療中-重度AR時其療效相當。

綜上所述，在治療中-重度AR時，氟替卡松鼻噴霧劑與孟魯司特聯(lián)合應(yīng)用明顯優(yōu)于兩藥分別單用，而兩藥單用時其療效并無優(yōu)劣之分。但在臨床實踐中對AR控制的療效還依賴于患者的依從性和吸藥方法的正確掌握。長期吸入ICS的安全性仍然有較大的爭議，部分家長不易接受。而孟魯司特有良好的安全性，口服方便（1次/每晚），依從性好，尤其適用于AR合并哮喘，但價格比較昂貴，需要一定的經(jīng)濟條件的支持，所以臨床上在選擇用藥時需綜合權(quán)衡各方面情況而定，盡可能利用和創(chuàng)造有利條件以達到理想療效。本文資料樣本偏小、觀察期較短，遠期效果尚不確定，還需要更深入的研究。

[1]Asher MI,Montefort S,Bjorksten B,et al.Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma,allergic rhinoconjunctivitis,and eczema in childhood:ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys[J].Lancet,2006,368:733-743.

[2]Kong WJ,Chen JJ,Zheng ZY,et al.Prevalence of allergic rhinitis in 3-6-year-old children in Wuhan of China[J].Clin Exp Allergy,2009,39（8）:869-874.

[3]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會鼻科學組，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組[J].變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2009，武夷山），中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（9）：977-978.

[4]Bousquet J,Van Cauwenberge P,Khaltaev N,et al.Allergic rhinitis and its impact on asthma[J].J Allergy Clin Immunol,2001,108(5 Suppl):147-334.

[5]Wang DY,Goh DY,Ho AK,et al.The upper and lower airway responses to nasal challengy with house-dust mite blomia tropicalis[J].Allergy,2003,58:78-82.

[6]彭秋瑩，陳愛歡.白三烯研究進展及其在嬰幼兒喘息性疾病中的作用[J].中華兒科雜志，2006,44（7）:553-556.