滕蔚然 金立倫 王樂楊 詹紅生

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)又稱膝退行性骨關(guān)節(jié)病、膝增生性關(guān)節(jié)炎，是一種常見的以關(guān)節(jié)軟骨損害為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。流行病學(xué)顯示OA發(fā)病呈世界性分布，是全球最常見的疾病之一，在我國顯示整體患病率約為8.3%，發(fā)病率隨年齡增長而增加，60歲以上人群中患病率高達(dá)50%，75歲以上人群約80%患有OA，致殘率為53%，隨著我國逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，這一數(shù)字必將增加［1］。因此，開展膝OA的臨床研究，探索具有中醫(yī)特色的行之有效的治療方案，將有助于對疾病的防治提出新的研究思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 182例OA患者，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組91例。2組性別比、年齡、病程、發(fā)病部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般情況 n=91，例

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)，骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)的膝OA診斷標(biāo)準(zhǔn)，即:①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC＜2 000個(gè)/ml;④中老年患者(≥40歲);⑤晨僵≤30 min;⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感);符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA。(2)膝疼痛VAS評分25分以上者;(3)符合X線分級(K-L分級)2～4級者。K-L分級:0=正常;1=有可疑骨質(zhì)增生;2=有明顯骨質(zhì)增生，無關(guān)節(jié)間隙狹窄;3=有明顯及多發(fā)的骨質(zhì)增生，部分軟骨下骨硬化及骨磨損;4=嚴(yán)重骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，嚴(yán)重軟骨下骨硬化及骨磨損。(4)知情同意并簽署了知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn);(2)下肢關(guān)節(jié)有外科手術(shù)史;(3)合并有心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，嚴(yán)重全身感染，精神病患者，有過敏體質(zhì)者，孕婦及哺乳期女性，合并有骨腫瘤、骨結(jié)核者;(4)不能堅(jiān)持治療及資料不全者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組:治療組采用手法治療結(jié)合功能鍛煉療法。臨床醫(yī)師給予手法治療，并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，同時(shí)發(fā)放膝OA患者教育手冊。其中手法治療包括一般理筋手法和調(diào)整關(guān)節(jié)手法;功能鍛煉包括下肢肌力鍛煉和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，患者均在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下學(xué)會(huì)鍛煉方法后，可在家中練習(xí)，同時(shí)囑患者參照患者教育手冊內(nèi)容調(diào)理飲食，控制體重。手法治療的頻率為每周1次，功能鍛煉為每日1次，連續(xù)觀察6周。

1.5.2 對照組:對照組為發(fā)放膝OA患者教育手冊，囑患者參照手冊內(nèi)容調(diào)理飲食，控制體重，適當(dāng)鍛煉，并連續(xù)觀察6周。1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 療效指標(biāo)有WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分，內(nèi)容包含關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)日常功能，以測定骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)。評分標(biāo)準(zhǔn):沒有為0;輕度為1分;中度為2分;重度為3分;極度為4分。SF-36健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)問卷，以評價(jià)患者生理與心理的狀況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效及WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分 治療6周后，治療組改善關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)日常功能的總有效率及具體分值明顯高于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.2 SF-36健康調(diào)查情況 治療6周后，治療組SF-36健康調(diào)查各項(xiàng)評分均高于對照組(P＜0.05)。見表3。

2.3 安全性評價(jià) 臨床觀察中，對照組和治療組均無不良反應(yīng)出現(xiàn)。

2.4 隨訪 在療程結(jié)束后6～12個(gè)月內(nèi)(平均9個(gè)月)，通過電話、手機(jī)短信等方式隨訪2組患者共136例，隨訪率74.7%。對照組出現(xiàn)不同程度的癥狀復(fù)發(fā)16例，復(fù)發(fā)率(11/68)16.2%，而治療組僅有7例出現(xiàn)了不同程度的癥狀復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率(7/68)10.3%。

表2 2組療效和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較n=91，例

表3 2組SF-36評分比較n=91，分，±s

表3 2組SF-36評分比較n=91，分，±s

色評分 總健康評分對照組組別 生理功能評分 社會(huì)功能評分 軀體疼痛評分 活力評分 生理職能評分 精神健康評分 情感角52±4 75±7 50±6 66±4 63±4 65±5 66±6 66±5治療組 60±4 82±5 67±6 79±5 66±4 68±4 70±4 71±4 t值3.69 2.59 2.83 2.59 3.83 3.99 3.47 5.41 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 基于骨正筋柔理論的理論溯源

3.1.1 膝關(guān)節(jié)的內(nèi)在機(jī)械因素影響OA的病程與治療:OA的特征是關(guān)節(jié)軟骨退化，造成關(guān)節(jié)的生物力學(xué)性能的改變［3］。從膝關(guān)節(jié)的解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)來看，膝關(guān)節(jié)的骨排列不齊，無論是膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻或外翻，已被發(fā)現(xiàn)影響到整個(gè)膝關(guān)節(jié)面的負(fù)荷分配［4］。膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)模式并非一個(gè)簡單的屈伸運(yùn)動(dòng)，而是一個(gè)兼有屈伸、滾動(dòng)、滑動(dòng)、側(cè)移和軸位旋轉(zhuǎn)的復(fù)雜的多自由度的運(yùn)動(dòng)模式。膝關(guān)節(jié)的骨排列不齊則改變了這個(gè)運(yùn)動(dòng)模式的軌跡，使得膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，以至出現(xiàn)松動(dòng)。關(guān)節(jié)松動(dòng)，即不穩(wěn)定性，是指脛骨相對于股骨的位置偏離和旋轉(zhuǎn)。關(guān)節(jié)松動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)在活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)面之間磨損增加，而相互吻合程度下降，從而使關(guān)節(jié)的生物力學(xué)性能下降。關(guān)節(jié)生物力學(xué)性能的變化促進(jìn)了局部關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)力分布不均衡，加速了關(guān)節(jié)面軟骨丟失，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨贅形成，局部滑膜炎，關(guān)節(jié)周圍骨重塑，軟骨下囊腫、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)囊攣縮等一系列病理改變［5］，促進(jìn)了膝OA病程。

鑒于機(jī)械因素在OA起病和病程發(fā)展中起重要的作用，有許多治療方法注重于修正關(guān)節(jié)的力學(xué)異常，以及調(diào)整骨關(guān)節(jié)周圍軟組織功能異常。然而，目前膝OA的治療僅限于對癥處理，而不能阻斷疾病發(fā)展進(jìn)程。1995年美國風(fēng)濕病學(xué)院推出了OA治療的金字塔方案［6］。2007年版中國OA診療指南提出，OA的治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量［7］。以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的OA治療管理措施注重消除關(guān)節(jié)疼痛，改善功能，減少致殘，防止或延緩疾病的進(jìn)展［8］。因此，在此基礎(chǔ)上，從中醫(yī)理論出發(fā)，探討研究一種適應(yīng)本地區(qū)中老年患者的治療方案，將會(huì)有更好的社會(huì)效益。

3.1.2 骨正筋柔理論注重糾正膝關(guān)節(jié)的骨錯(cuò)縫與筋損傷，修正膝關(guān)節(jié)的力學(xué)異常:結(jié)合膝OA的病因病理，膝OA所表現(xiàn)的疼痛與功能障礙與中醫(yī)學(xué)的筋骨損傷的病理變化是相符合的。中國古代文獻(xiàn)并無膝OA的病名，但從其癥狀表現(xiàn)，當(dāng)屬“痹證”、“骨痹”、“膝痛”的范疇。古代文獻(xiàn)對于筋骨的生理功能與病理變化有相關(guān)論述。《雜病源流犀濁·筋骨皮毛發(fā)病源流》中說“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全身之運(yùn)動(dòng)者也。”以及“筋之所總聚處，則在于膝?！敝嗅t(yī)認(rèn)為骨是支持人體的支架;筋附于骨上，大筋聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，小筋附于骨外，連屬關(guān)節(jié)，絡(luò)綴形體，司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。肢體的運(yùn)動(dòng)，有賴筋骨的功能?！端貑枴ば魑迤哒摗氛f:“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨?！敝w之筋骨持續(xù)受到外力積累則引起損傷。筋骨的損傷與衰退則影響肢體的功能活動(dòng)。臨床上傷筋的病變有筋急、筋緩、筋縮、筋攣、筋痿、筋結(jié)等，其病理變化可分為瘀血凝滯、筋位異常、筋斷裂等;傷骨的病變有骨折、脫骱、骨錯(cuò)縫等，其中，骨錯(cuò)縫的病理變化指骨關(guān)節(jié)發(fā)生微小錯(cuò)位和骨縫發(fā)生參差不齊的半脫位。膝OA與骨錯(cuò)縫、筋損傷有著密切關(guān)系。對于膝關(guān)節(jié)而言，骨錯(cuò)縫可引起關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱的軟組織的筋損，而筋損傷亦可造成骨的絞鎖錯(cuò)位。膝關(guān)節(jié)是人體最大的關(guān)節(jié)之一，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)自如有賴于骨的強(qiáng)壯有力與筋的柔和舒展，而膝關(guān)節(jié)筋傷骨損必然累及氣血傷于內(nèi)，脈絡(luò)受損，血瘀氣滯，關(guān)節(jié)則為腫為痛。骨的位置不正、關(guān)節(jié)松動(dòng)或異?；顒?dòng)使得附著之筋緊張，引起筋縮、筋攣、筋急等病變，則影響關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)。膝OA患者筋損傷主要表現(xiàn)為股四頭肌肌力下降、關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織的攣縮及損傷，骨錯(cuò)縫主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的骨排列不齊(內(nèi)翻或外翻)以及關(guān)節(jié)松動(dòng)，降低了維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，加速了膝OA病程的進(jìn)展。

對于骨錯(cuò)縫與筋損傷的治療方法，歷代醫(yī)家多有論述?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚性?“骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精?！薄鹅`樞·本臟》指出:“是故血和則經(jīng)脈流行。營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！薄夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨·手法釋義》中論及筋骨損傷時(shí)提出:“骨縫開錯(cuò)，氣血郁滯，為腫為痛，宜用按摩法，按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀閉之腫，其患可愈?！薄秱茀R篹·上髎歌訣》認(rèn)為:“大抵筋離出位，至于骨縫裂開，將筋捺歸原處，筋若寬舒病體輕?！睆?qiáng)調(diào)了手法整復(fù)可使錯(cuò)縫之筋骨歸于復(fù)位，使得關(guān)節(jié)之氣血得以暢通。治療膝OA時(shí)，需針對筋骨損傷的病理特點(diǎn)，突出骨正筋柔的治療原則。具有中醫(yī)特色的手法整復(fù)和下肢功能鍛煉相結(jié)合的治療方法則體現(xiàn)了上述原則，而且，手法以及鍛煉在緩解OA疼痛的同時(shí)，更注重于使膝關(guān)節(jié)恢復(fù)骨正與筋柔，令患處氣血順暢，陰平陽秘，方能達(dá)到膝關(guān)節(jié)發(fā)揮正常生理功能的理想狀態(tài)。

3.2 有關(guān)骨正筋柔理論的膝OA臨床研究方案 目前，手法治療與功能鍛煉治療膝OA的方法正日益得到同行和患者的重視。在國內(nèi)外，有多種手法以及手法結(jié)合功能鍛煉等方法應(yīng)用于臨床。2009年，Brantingham回顧了近十年包括整脊手法、推拿手法、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，以及其他手法操作技術(shù)對下肢疾病的療效，涵蓋了隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)(RCT)、非隨機(jī)的對照臨床試驗(yàn)(CT)、臨床病例報(bào)道，針對膝OA、髕股關(guān)節(jié)疼痛癥候群的臨床試驗(yàn)，療效評價(jià)以關(guān)節(jié)疼痛、功能評價(jià)為主，循證強(qiáng)度等級最高為B級［9］。2010年，Bronfort系統(tǒng)評價(jià)了英語文獻(xiàn)所報(bào)道的手法治療的療效，對于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)以外的疾病均作了回顧，其中在膝關(guān)節(jié)疾病方面，運(yùn)用手法和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合鍛煉治療OA、髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征的循征等級強(qiáng)度評價(jià)為中，認(rèn)為部分相關(guān)文獻(xiàn)來自偏離度小，設(shè)計(jì)較為合理的RCT，另一部分則來自設(shè)計(jì)有缺陷的，偏離度大的RCT［10］。在臨床研究方面，和與用超聲治療的安慰劑對照組相比，聯(lián)合采用功能鍛煉和個(gè)性化手法治療的多模式治療手段(每周兩次，接受4周治療)在短期和長期隨訪中，膝關(guān)節(jié)的疼痛和功能取得顯著的改善［11］。另一項(xiàng)研究將門診治療(包括持續(xù)4星期的有監(jiān)督的鍛煉，個(gè)性化手法治療和家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃)，與家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃比較。在兩組的試驗(yàn)中，在短期和長期的結(jié)果表明，膝蓋疼痛減少，功能有改善［12］。一個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究表明，高速推動(dòng)技術(shù)(接受8次治療，3周以上)治療膝痛與NSAIDs藥物的比較。他們發(fā)現(xiàn)，各組之間沒有任何客觀或主觀的差異，都同樣有效［13］。與只用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)相比，將關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合推拿治療膝OA，15次后，都同樣有效，而后者對改善膝關(guān)節(jié)功能效果更顯著［14］。在一項(xiàng)隨機(jī)對照觀察中，將兩種不同的手法進(jìn)行比較，治療組用六指六穴點(diǎn)壓及膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)屈伸手法，對照組使用手法(點(diǎn)揉痛點(diǎn)、推髕骨、髕股關(guān)節(jié)按壓摩擦、屈伸膝關(guān)節(jié)及放松膝關(guān)節(jié)周圍軟組織)，共治療162例(接受10次治療，隨訪15 d)，2組同樣有效，治療組療效優(yōu)于對照組［15］。近年來國內(nèi)涌現(xiàn)出大量的手法治療OA臨床研究文獻(xiàn)，在單用手法治療和手法與其他干預(yù)方法結(jié)合治療的臨床研究中，均觀察到了膝關(guān)節(jié)功能的改善［16-20］。

本研究采用隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)研究方法，考察研究該治療方案的有效性與安全性。結(jié)果可見其近遠(yuǎn)期療效好，安全性好，能夠明顯提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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