高金玲 呂桂玲 宋劍 胡毅平 蔡娜

攝食-吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，若得不到及時(shí)有效的康復(fù)治療，易出現(xiàn)誤吸，而致吸入性肺炎，嚴(yán)重者可因窒息而危及生命［1］。早期的多學(xué)科管理小組成員的介入，對(duì)患者的攝食-吞咽障礙功能進(jìn)行及時(shí)的評(píng)估、再評(píng)估，并根據(jù)患者的個(gè)體差異進(jìn)行針對(duì)性的吞咽功能的康復(fù)治療，有利于患者的全面康復(fù)。因此，有計(jì)劃地對(duì)腦卒中病情穩(wěn)定后意識(shí)清楚的攝食-吞咽障礙患者進(jìn)行康復(fù)治療，使其及時(shí)經(jīng)口進(jìn)食補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，對(duì)疾病的康復(fù)有著重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科2010年1月至2011年5月腦卒中后攝食-吞咽障礙患者100例，篩除昏迷及語(yǔ)言理解障礙的患者18例，選擇無(wú)口腔及咽喉占位病變，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)學(xué)體征不再進(jìn)展，神志清楚的患者82例。按入院時(shí)間順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組41例，男29例，女12例;年齡(72±5)歲;對(duì)照組41例，男26例，女15例;年齡(72±6)歲。2組性別比、年齡、伴發(fā)疾病及既往史、攝食-吞咽程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者入院后均進(jìn)行詳細(xì)的攝食-吞咽功能評(píng)估。對(duì)照組按照常規(guī)方法進(jìn)行護(hù)理;試驗(yàn)組患者均于生命體征平穩(wěn)后盡早采用多學(xué)科管理小組進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。

腦卒中發(fā)生攝食-吞咽障礙后針對(duì)患者的個(gè)體差異，多學(xué)科管理小組成員明確分工，具體如下:醫(yī)師主要負(fù)責(zé)所存在疾病的診斷以及治療，包括藥物治療等。護(hù)士主要負(fù)責(zé)執(zhí)行和護(hù)理由言語(yǔ)治療師以及多學(xué)科小組做出的吞咽計(jì)劃;監(jiān)測(cè)并記錄肺部情況并監(jiān)測(cè)體溫變化;記錄患者進(jìn)食情況。作業(yè)治療師主要負(fù)責(zé)評(píng)估手到口的模式，評(píng)估是否需要輔助器具來(lái)提高患者進(jìn)食的能力;制定計(jì)劃來(lái)促進(jìn)患者的坐位平衡和耐受能力，保證患者有足夠的時(shí)間能坐在椅子上完成進(jìn)食;評(píng)估患者是否需要特質(zhì)的椅子和墊子，以保證患者能更好地維持進(jìn)食和吞咽時(shí)需要的姿勢(shì)。言語(yǔ)治療師主要負(fù)責(zé)患者吞咽功能的床旁評(píng)估;在小組其他成員的幫助下制定吞咽障礙管理的計(jì)劃;完成放射學(xué)和纖維光學(xué)內(nèi)鏡的吞咽評(píng)估并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析和解釋。物理治療師主要負(fù)責(zé)給予患者直接或間接訓(xùn)練，以恢復(fù)吞咽能力;促進(jìn)患者保持進(jìn)食和吞咽時(shí)需要的最佳姿勢(shì)和體位。營(yíng)養(yǎng)師主要負(fù)責(zé)保證患者的食物能達(dá)到語(yǔ)言治療師所制定的食物和液體的黏度，保證充分的營(yíng)養(yǎng)及水分的攝入;與語(yǔ)言治療師保持密切聯(lián)系，時(shí)刻對(duì)患者的飲食做必要的調(diào)整，無(wú)論是飲食的內(nèi)容上還是食物的形態(tài)上。根據(jù)患者癥狀制定個(gè)體化方案，由多學(xué)科管理小組盡早干預(yù)，由主管醫(yī)生主持24 h內(nèi)制訂治療方案，間隔1周進(jìn)行再評(píng)估，根據(jù)情況調(diào)整治療方案。對(duì)照組按常規(guī)護(hù)理方法。

1.3 觀察內(nèi)容 護(hù)理人員是接觸患者最多的醫(yī)務(wù)人員，能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者對(duì)吞咽計(jì)劃的依從性，積極與營(yíng)養(yǎng)師共同調(diào)整患者的食物形態(tài)，積極配合作業(yè)治療師調(diào)整患者進(jìn)食姿勢(shì)，定期觀察患者的體溫變化，進(jìn)食時(shí)配合使用血氧飽和度監(jiān)測(cè)和聽(tīng)診等手段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者誤吸的發(fā)生。

1.4 康復(fù)護(hù)理療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用日本藤島一郎關(guān)于攝食-吞咽障礙級(jí)別［2］的評(píng)估方法:(1)≥9分為基本痊愈;(2)提高6～8分為明顯好轉(zhuǎn);(3)提高3～5分為好轉(zhuǎn);(4)1～2分為無(wú)效。以痊愈、明顯好轉(zhuǎn)、好轉(zhuǎn)計(jì)算總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組攝食-吞咽障礙功能康復(fù)有效率比較 多學(xué)科管理小組的早期干預(yù)后，攝食-吞咽障礙功能康復(fù)總有效率試驗(yàn)組97.6%明顯高于對(duì)照組的73.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者療效比較 n=41，例(%)

2.2 2組誤吸率比較 多學(xué)科管理小組的早期干預(yù)后，試驗(yàn)組誤吸發(fā)生率為4.8%，對(duì)照組誤吸發(fā)生率51.2%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組誤吸率比較 n=41，例(%)

3 討論

攝食-吞咽障礙主要是腦干與吞咽功能有關(guān)的顱神經(jīng)核受損引起的延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害產(chǎn)生的假性延髓麻痹引起的［3，4］。攝食-吞咽功能障礙是腦卒中較嚴(yán)重的并發(fā)癥，在生理上吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞、窒息及脫水、營(yíng)養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致死亡率增加;在心理上造成患者進(jìn)食恐懼、社會(huì)隔絕、抑郁等負(fù)性社會(huì)心理，嚴(yán)重影響患者身心健康、康復(fù)效果及生活質(zhì)量。本研究運(yùn)用多學(xué)科管理小組對(duì)腦卒中后攝食-吞咽障礙患者進(jìn)行早期干預(yù)，使患者的吞咽功能明顯改善，總有效率達(dá)97.6%，比對(duì)照組明顯升高，誤吸率明顯下降，獲得了較好的效果。多學(xué)科管理小組介入攝食-吞咽障礙患者的治療，在國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院由于醫(yī)療水平、康復(fù)人員的不足，對(duì)攝食-吞咽障礙患者的評(píng)估、康復(fù)、護(hù)理還局限于傳統(tǒng)的治療方法，我院的腦卒中單元通過(guò)多學(xué)科管理小組成員的分工協(xié)作，針對(duì)患者的個(gè)體差異制定切實(shí)可行的篩選、評(píng)估及康復(fù)護(hù)理的方案并督促落實(shí)，在實(shí)施過(guò)程中根據(jù)患者的實(shí)際情況及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，明顯的改善了患者的吞咽能力和營(yíng)養(yǎng)狀況，提高了患者的生活質(zhì)量。小組成員間相互協(xié)作針對(duì)患者情況及時(shí)進(jìn)行溝通交流，指導(dǎo)和幫助患者進(jìn)行訓(xùn)練，明顯提高了療效。因而標(biāo)準(zhǔn)化的多學(xué)科管理對(duì)腦卒中后攝食-吞咽障礙患者治療和預(yù)后具有重要意義。

1 衛(wèi)冬潔，王剛.腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù).中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2001，8:63-64.

2 藤島一郎.假性球麻痹に對(duì)よる咽下障害りハビりう-シヨン.神經(jīng)內(nèi)科，1997，47:32-39.

3 李樹(shù)貞，趙曦光主編.康復(fù)護(hù)理學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007.8-9.

4 大西幸子，孫啟良主編.攝食吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù).第1版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2008.43-44.