王慶峰 杜秀玉

患者，男，45歲。因視力下降5年、乏力伴性欲減退2年入院。入院查體主要表現(xiàn)為雙眼視力下降，右眼顳側(cè)視野偏盲，左眼顳側(cè)及鼻下方偏盲，體毛脫落。頭顱MRI增強掃描顯示:蝶鞍擴大，鞍底下陷，鞍內(nèi)可見一2.8 cm×2.4 cm×5.2 cm稍長T1稍長T2信號影，不均勻強化，腫瘤向上突入鞍上池，雙側(cè)視交叉受壓上抬，雙側(cè)頸內(nèi)動脈被包繞，垂體柄顯示不清(圖1、2)。術(shù)前化驗結(jié)果顯示泌乳素水平較高(1 230.5 ng/ml)，甲狀腺激素水平低下(1.96 μg/dl)。入院主要診斷為鞍區(qū)占位性病變，性質(zhì)考慮垂體瘤。入院后完善常規(guī)術(shù)前檢查，檢驗后行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)，切除腫瘤的過程較順利，隨著鞍膈逐步下降全切腫瘤后，突然鞍膈迅速突入蝶竇并隨之進入鼻腔，隨后立即將鞍膈切開一小孔，可見血性液體涌出，當時考慮顱內(nèi)出血。隨后立即實施止血材料壓迫止血后，復查頭顱CT可見鞍區(qū)及蛛網(wǎng)膜下腔及鞍區(qū)高密度影。隨后急診行開顱手術(shù)止血并清除血腫，術(shù)中將出血點行弱電流電凝止血后關顱。術(shù)后10 d突發(fā)呼吸急促、意識昏迷程度加深，復查CT發(fā)現(xiàn)腦室出血，隨后立即行腦室外引流病情稍平穩(wěn)后行CT血管造影(CTA)檢查，發(fā)現(xiàn)前交通巨大動脈瘤(圖3)。術(shù)后由于患者體質(zhì)較差未行動脈瘤夾閉術(shù)及栓塞手術(shù)，最后由于動脈瘤反復出血而死亡。

討論 查閱國內(nèi)外相關文獻，尚未發(fā)現(xiàn)有巨大垂體瘤合并巨大動脈瘤的報道。劉如恩等［1］于1998年報道1例以閉經(jīng)、視力減退等為首發(fā)癥狀的垂體瘤合并動脈瘤病例，動脈瘤直徑1.5 cm。李京生等［2］于1992年報道1例以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀的動脈瘤合并垂體瘤病例，動脈瘤直徑0.8 cm。Chuang等［3，4］報道以垂體瘤卒中為首發(fā)癥狀的垂體瘤合并動脈瘤的病例也為小型的動脈瘤。本例最大直徑為5.2 cm的垂體瘤合并最大直徑為3.1 cm的動脈瘤的病例較為罕見。

內(nèi)分泌激素的變化與動脈瘤的生長可能有一定的關系，有資料證實體內(nèi)高泌乳素水平的患者合并動脈瘤的幾率較高［5］。Nishijima等［6］報道1例Cushing患者合并顱內(nèi)動脈瘤的病例。也有報道稱功能性垂體腺瘤明顯多于非功能性垂體腺瘤。

圖1 術(shù)前MRI增強平掃冠狀位圖像示腫瘤增強不均勻，包繞雙側(cè)頸內(nèi)動脈，垂體柄顯示不清

圖2 術(shù)前MRI增強平掃矢狀位圖像顯示腫瘤不均勻增強，并向上突入鞍上池，視交叉上抬

圖3 術(shù)后64排CT頭部血管成像檢查可見前交通動脈瘤

針對本病例，由于患者術(shù)前有典型的視力下降、視野缺損、性功能障礙及垂體低功的一些臨床表現(xiàn)，且術(shù)前化驗伴有激素水平的變化，并結(jié)合典型的影像學特點，垂體瘤的診斷基本成立。且術(shù)前MRI詳細閱片并未發(fā)現(xiàn)有任何動脈瘤的跡象，所以造成了動脈瘤的漏診。未破裂動脈瘤在其未出現(xiàn)占位效應或壓迫刺激癥狀前是很難被發(fā)現(xiàn)的，數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷動脈瘤的金標準，但是一般在發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血或CTA、磁共振血管造影(MRA)檢查發(fā)現(xiàn)血管異常等情況下才使用，一般情況下不作為顱內(nèi)腫瘤術(shù)前的常規(guī)檢查。

根據(jù)本病例我們應吸取的教訓為:鞍區(qū)不僅是垂體瘤、顱咽管瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤等腫瘤的好發(fā)區(qū)同樣也是頸內(nèi)動脈(顱內(nèi)段)系統(tǒng)動脈瘤的好發(fā)區(qū)。鞍區(qū)腫瘤，特別是大型腫瘤，手術(shù)前行DSA或CTA檢查不僅僅排除血管異常，避免漏診，而且可以查看腫瘤與周圍血管的關系，有助于術(shù)前確定正確的手術(shù)方案及指導手術(shù)中的操作。

1 劉如恩，聶東麗，于秀玲.垂體瘤合并顱內(nèi)動脈瘤1例.濟寧醫(yī)學院學報，1999，22:79.

2 李京生，郝建忠，于春江，等.顱內(nèi)動脈瘤合并垂體瘤1例報告并文獻復習.中華神經(jīng)外科雜志，1992，8:1285-286.

3 Chuang CC，Chen YL，Pai PC.A giant intracavernous carotid artery aneurysm embedded in pituitary macroadenoma presenting with pituitary apoplexy.Cerebrovasc Dis，2006，21:142-144.

4 Sony A，de Silva SR，Allen K，et al.A case of macroprolactinoma encasing an internal carotid artery aneurysm，presenting as pituitary apoplexy.Pituitary，2008，11:307-311.

5 Duarte FH，Machado MC，Lima JR，et al.Severe hyperprolactinemia associated with internal carotid artery aneurysm:differential diagnosis between prolactinoma and hypothalamic-pituitary disconnection.Arq Bras Endocrinol Metabol，2008，52:1189-1193.

6 Nishijima Y，Qqava Y，Sato K，et al.Cushing’s disease associated with unruptured larger internal carotid artery aneurysm.Case Report.Neurol Med Chir(Tokyo)，2010，50:665-668.