弓榮泉 祁俊亞 紀(jì)亞紅 楚杏娟

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指多種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。在我國腦卒中為人口死亡的第二病因，僅次于心血管疾病;2/3的腦卒中患者死亡或遺留下不同程度的殘疾，而缺血性腦卒中占腦卒中的80%以上［1］，且近年來其發(fā)病率有年輕化的趨勢。本病以發(fā)病突然、致殘率高、恢復(fù)緩慢為其特點(diǎn)，是嚴(yán)重影響我國人民健康的主要疾病之一，因此腦梗死的治療顯得尤為重要?？鼓幬飳υ摷膊〉寞熜б恢睕]有確切的定論，未能得到治療該病的常規(guī)推薦;他汀類藥物因其良好的抗動(dòng)脈粥樣硬化病變的作用目前正作為防治腦梗死的研究熱點(diǎn)。本研究旨在探討辛伐他汀聯(lián)合低分子肝素對缺血性腦卒中轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年1月至2010年1月住院的缺血性腦梗死患者共76例，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦梗死，排除顱內(nèi)出血或其他疾病，符合全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。76例患者隨機(jī)分為2組，治療組38例，男25例，女13例;年齡35至78歲，平均年齡(58±6)歲;半球病變30例，腦干病變5例，小腦病變3例。根據(jù)全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過的神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)［3］分為輕型(0～15分)12例，中型(16～30分)20例，重型(31～45分)6例。對照組38例，男26例，女12例;年齡38至79歲，平均年齡(59±6)歲;半球病變29例，腦干病變5例，小腦病變4例;輕型13例，中型20例，重型5例。2組患者年齡、性別比、病變部位及程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均采用常規(guī)治療，包括必要的脫水劑以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，抗血小板聚集藥，清除氧自由基，神經(jīng)營養(yǎng)劑，中成藥活血化淤制劑，維持水電解質(zhì)平衡及全身營養(yǎng)支持，血壓及血糖的管理等。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用低分子肝素鈉4 250 U(昆明積大制藥有限公司生產(chǎn))臍周皮下注射，2次/d，連用7 d后改為1次/d，繼續(xù)應(yīng)用7 d，共用藥14 d;同時(shí)口服辛伐他汀20 mg(湖北絲寶藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，1次/d，睡前服用，連服30 d，而后進(jìn)行療效判定，并對治療前后患者體內(nèi)的纖維蛋白原、C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體、總膽固醇水平進(jìn)行測定。

1.3 療效評價(jià) 按神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)及改良愛丁堡與斯堪的納維亞研究日常生活能力缺陷進(jìn)行評分［3］，療效判定標(biāo)準(zhǔn):(1)基本治愈:神經(jīng)功能缺損評分減少90% ～100%，病殘程度0級;(2)顯著進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評分減少46～90%，病殘程度1～3級;(3)進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評分減少18% ～46%;(4)無變化:神經(jīng)功能缺損評分減少18%以內(nèi);(5)惡化:神經(jīng)功能缺損評分增加18%以上;(6)死亡?；局斡?顯著進(jìn)步+進(jìn)步=有效，無變化+惡化+死亡=無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效判定 治療30 d后對2組患者進(jìn)行療效判定，結(jié)果顯示治療組總有效率為89.4%，明顯優(yōu)于對照組的71.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組療效判定 n=38，例(%)

2.2 神經(jīng)功能缺損評分評價(jià) 治療前2組神經(jīng)功能缺損評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后2組神經(jīng)功能缺損評分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而且治療組與對照組治療后的神經(jīng)功能缺損評分變化值(差值)比較，亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組治療前后神經(jīng)功能缺損評分變化分，±s

表2 2組治療前后神經(jīng)功能缺損評分變化分，±s

組別 治療前 治療后 差值治療組20±8 5±4 15±7對照組 20±8 10±8 9±8 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 相關(guān)參數(shù)的觀察結(jié)果 治療前后2組患者比較:治療組患者體內(nèi)的D-二聚體、血漿纖維蛋白原含量、C-反應(yīng)蛋白、血總膽固醇水平均較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表 3。

表3 2組治療前后相關(guān)參數(shù)的比較±s

表3 2組治療前后相關(guān)參數(shù)的比較±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

組別 D-二聚體(μg/L)血漿纖維蛋白原(g/L)C-反應(yīng)蛋白(mg/L) 血清總膽固醇(mmol/L)735 ±485 4.8 ±1.1 23.6 ±0.75 6.22 ±0.75治療組(治療后) 475 ±276*# 3.1 ±0.6*# 8.14 ±0.26*# 3.56 ±0.51*#對照組(治療前) 726 ±482 4.5 ±1.0 22.8 ±0.8 6.12 ±0.68對照組(治療后)治療組(治療前)595 ±396 4.2 ±0.9 20.8 ±0.73 4.88 ±0.62

3 討論

缺血性腦卒中是一種常見病、多發(fā)病，且病因復(fù)雜，致殘率高。其病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)血液成分(各種凝血、抗凝及纖溶因子)和血液動(dòng)力學(xué)改變也是發(fā)病的重要原因。動(dòng)脈粥樣硬化是基于血管內(nèi)皮損傷后，凝血因子及細(xì)胞成分與損傷內(nèi)皮細(xì)胞之間相互作用，形成動(dòng)脈硬化斑塊。動(dòng)脈硬化斑塊反復(fù)自發(fā)性或機(jī)械性破裂，斑塊內(nèi)致栓物質(zhì)暴露于血液中，使血小板被激活并聚集形成白色血栓，同時(shí)凝血因子被暴露的組織因子激活，誘發(fā)凝血反應(yīng)，最終在動(dòng)脈硬化斑塊處形成纖維蛋白，造成血管狹窄或栓塞［4］。另外，炎癥反應(yīng)過程在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和繼發(fā)性血栓形成過程中起決定性作用［5］。C-反應(yīng)蛋白(CRP)是一種急性期反應(yīng)蛋白，屬分泌型蛋白質(zhì)，在感染、炎癥、組織損傷時(shí)血漿中CRP濃度迅速升高，其升高程度常與炎癥、組織損傷程度成正相關(guān)，是臨床中炎癥和疾病的活動(dòng)指標(biāo)，CRP在動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥反應(yīng)中不僅作為炎性標(biāo)志物而且還是一種致炎因子積極參與動(dòng)脈粥樣硬化炎性反應(yīng)的各個(gè)過程［5］，因此我們將其列為觀察的一個(gè)重要參數(shù)。纖維蛋白原是肝臟合成的一種糖蛋白，在凝血酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白導(dǎo)致血液凝固，另外纖維蛋白原也參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成過程，引起血液粘度和血液流變學(xué)改變，是促進(jìn)血小板集聚最重要的血液蛋白質(zhì)［4］。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖維酶降解而產(chǎn)生的最簡單的特異性降解產(chǎn)物，其水平的增高不僅可反映繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的存在，而且也間接反映凝血酶活性的增強(qiáng)。

從1994年他汀類藥物的經(jīng)典研究HPS(心臟保護(hù)研究)開始至今天，20年來他汀類藥物已經(jīng)成為防治高膽固醇血癥和動(dòng)脈粥樣硬化性疾病最重要的藥物之一［6］。他汀類藥物除上述降膽固醇的作用外，其抗炎作用正得到越來越多的共識，主要通過其減少細(xì)胞內(nèi)信息傳導(dǎo)和炎癥有關(guān)的蛋白質(zhì)的異烯化發(fā)揮抗炎作用，同時(shí)能阻滯巨噬細(xì)胞和血小板的活化，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的血管舒縮功能，增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞溶解纖維蛋白［5］。低分子肝素是由普通肝素分離得到的一些組分或裂解后產(chǎn)生的片段，其相對分子質(zhì)量為4 000～5 000 D，它是近二十年發(fā)展起來的新一代肝素類抗凝、抗栓藥物，近年來發(fā)現(xiàn)尚存有調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)血脂、抗炎和保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用。尤其抗炎作用已為人們所重視，已知其可以通過多種機(jī)制或途徑起到抗炎作用，并對炎癥級聯(lián)反應(yīng)中的多種炎癥介質(zhì)有抑制作用。

基于上述理論，我們應(yīng)用辛伐他汀聯(lián)合低分子肝素治療腦梗死結(jié)果提示治療組患者的血漿D-二聚體、CRP、纖維蛋白原、總膽固醇水平均明顯降低(P＜0.05)，且與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此項(xiàng)研究表明:辛伐他汀聯(lián)合低分子肝素能從凝血機(jī)制、脂酯調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)等方面對血栓的形成起到了明顯的抑制作用。我們觀察的38例治療組患者總有效率達(dá)89.4%，明顯優(yōu)于對照組的71.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。神經(jīng)功能缺損評分比較，2組在治療后均較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。由此可見辛伐他汀聯(lián)合低分子肝素治療急性缺血性腦梗死安全有效，可操作性強(qiáng)，值得臨床上開展。

1 王擁軍，董強(qiáng)主編.腦卒中:新理論新實(shí)踐.第1版.北京:中國大百科全書出版社，2008.118.

2 中華神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29:279-381.

3 陳清棠.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995).中華神經(jīng)科雜志，1996，29:381-383.

4 李偉皓，宮穎新，張靜，等.缺血性腦卒中患者總體止血潛能檢測與臨床應(yīng)用.河北醫(yī)藥，2010，32:3294.

5 劉文成，弓榮泉.感染與缺血性腦卒中的關(guān)系.河北醫(yī)藥，2010，32:1949.

6 王春雪，王擁軍.他汀類藥物治療缺血性腦血管病新理論與實(shí)踐.中華實(shí)用內(nèi)科雜志，2009，1:12.