宋學(xué)平 史計(jì)月 江雙霞 陳彥亮 任安虎

腰椎間盤突出癥(lumbar intervertebrl discs protrusion，LIDP)是一種常見(jiàn)疼痛性疾病。雖然LIDP的非手術(shù)治療方法多種多樣，然而如何選擇適宜的療法并達(dá)到最佳治療效果仍是當(dāng)前LIDP治療研究的熱點(diǎn)。有報(bào)道顯示80%～85%的LIDP病例經(jīng)非手術(shù)治療可治愈或暫時(shí)緩解［1］，本研究探討鉤針?biāo)山鈴?fù)合硬膜外阻滯(小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路)聯(lián)合脊柱手法治療LIDP的效果，旨在進(jìn)一步提高基層醫(yī)院LIDP的診療質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009至2012年LIDP患者120例，其中男80例，女40例;年齡23～70歲，平均年齡(44±13)歲;單節(jié)段95例，2個(gè)節(jié)段25例。患者隨機(jī)分為對(duì)照組(A組)和治療組(B組)，每組60例。2組患者性別比、年齡、診療方法、用藥劑量、平均診療療程等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均綜合病史體征和影像學(xué)確診，并符合:(1)首次發(fā)病或病史＜3個(gè)月，以腰臀部疼痛伴一側(cè)坐骨神經(jīng)痛為主;(2)病情雖反復(fù)發(fā)作，但以往未經(jīng)正規(guī)保守治療或其他保守治療有效;(3)LIDP為非巨大型，影像學(xué)區(qū)域定位為各層面2～3區(qū)，a～b域突出的患者［2］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有嚴(yán)重椎管狹窄或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥;(2)下肢肌力和感覺(jué)明顯減弱或伴有馬尾神經(jīng)損害者。

1.4 治療方法

1.4.1 巨鉤針?biāo)山庑g(shù)［3］:①定位:患者俯臥位，腹部墊枕，選擇突出椎間盤上下腰椎棘突左右旁開(kāi)1.5～2 cm壓痛明顯處(共四個(gè)點(diǎn))為鉤治點(diǎn)。②操作:常規(guī)消毒鋪巾局麻后，左手固定皮膚，右手持巨鉤針自表入里刺入皮膚、肌肉，鉤斷部分韌帶，在鉤至兩側(cè)橫突下緣時(shí)，鉤針轉(zhuǎn)向椎間孔的方向鉤提，疏通鉤斷部分橫突上、下緣肌纖維韌帶，依次為胸腰筋膜的淺層、豎脊肌、胸腰筋膜的中層、腰方肌、橫突間肌，使痙攣或攣縮的肌纖維韌帶部分?jǐn)嗔鸦乜s，鉤針達(dá)到橫穿下緣時(shí)，手法能夠觸及鈍感，鉤提要徹底，鉤提4～6次不等，有落空感即可。

1.4.2 硬膜外阻滯:鉤治完畢后，采取小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路即由患側(cè)鉤治點(diǎn)，以7 G 8 cm長(zhǎng)穿刺針(帶針芯)針體向中線傾斜5°，快速進(jìn)針，直達(dá)小關(guān)節(jié)突。測(cè)量其深度，退針至皮下，再垂直進(jìn)針達(dá)原深度時(shí)，即到達(dá)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的黃韌帶。取出針芯，用注射器邊加壓邊進(jìn)針，一旦阻力消失有落空感時(shí)，便進(jìn)入硬膜外側(cè)隱窩。回抽無(wú)血及腦脊液后，注入硬膜外阻滯液3 ml，觀察5 min后，患者無(wú)不適及腰麻征象后再次注入9 m l。硬膜外阻滯液的組成為:2%利多卡因3 ml，曲安奈德15 mg，維生素B12.0 mg加0.9%氯化鈉液5 ml共12 ml鉤針?biāo)山鈴?fù)合硬膜外阻滯，每5天1次，3次為1個(gè)療程。

1.4.3 脊柱手法:B組患者在鉤針?biāo)山鈴?fù)合硬膜外阻滯完成后20～30 min進(jìn)行手法操作。其方法為:①側(cè)臥位扳腰:患者側(cè)臥，患側(cè)在上。健側(cè)腿伸直，患側(cè)腿略屈曲。醫(yī)師立于患者腹側(cè)，一手置于髂嵴處，另一手放于肩部。使患者軀干扭轉(zhuǎn)到有阻力時(shí)，再增大扳動(dòng)的力量和幅度，此時(shí)可聽(tīng)到“喀喀”響聲，此手法需注意輕巧及掌握時(shí)機(jī)。②后伸扳腿法:患者俯臥，屈肘，兩手放于頜下，術(shù)者站于側(cè)方。用一手按壓其腰部，以限制腰椎后伸，另一手將下肢托起，并用力后扳動(dòng)，兩手協(xié)調(diào)動(dòng)作，使骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)，以松解肌肉、關(guān)節(jié)囊粘連。③仰臥位直腿抬高，扳足3～4次，方法同直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)。

1.5 療效評(píng)定 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《腰椎間盤突出癥》制定。［2］(1)優(yōu):腰腿痛完全消失，直腿抬高試驗(yàn)在80°以上，其他陽(yáng)性體征消失。(2)良:腰腿痛基本消失，僅留輕微下腰痛不適，直腿抬高試驗(yàn)60°～80°，其他陽(yáng)性體征基本改善。(3)差:病人腰腿痛有短時(shí)間緩解，直腿抬高試驗(yàn)較治療前升高小于15°，陽(yáng)性體征改善不明顯。

2組患者均間隔5～7 d治療1次，3次為1療程，1周后復(fù)查，療效達(dá)到優(yōu)或良者進(jìn)行隨訪;療效評(píng)定為差者進(jìn)入下一療程的治療。所有患者均于首次治療后1年時(shí)進(jìn)行效果評(píng)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 本研究中A組有5例患者失訪。隨訪1年療效評(píng)定B組較A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(R=0.635，95%可信區(qū)間為0.56～0.71)。B組治療后總有效率明顯高于A組(P＜0.05)。1年后復(fù)發(fā)比率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表 1、2。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后VAS評(píng)分比較 1年后VAS評(píng)分B組較A組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后VAS評(píng)分變化分，±s

表2 2組治療前后VAS評(píng)分變化分，±s

注:與 B 組比較，*P ＜0.05

組別 治療前 治療后A 組(n=55) 7.8 ±0.3 2.8 ±1.8*7.9 ±0.6 3.4 ±1.7 B組(n=60)

3 討論

LIDP腰腿痛產(chǎn)生的機(jī)制，傳統(tǒng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為機(jī)械壓迫神經(jīng)根是主要原因，然而，宣蟄人［4］通過(guò)椎管內(nèi)探查手術(shù)中應(yīng)用機(jī)械性壓迫刺激腰神經(jīng)根進(jìn)行的臨床觀察，證明正常神經(jīng)根急性受壓，與周圍神經(jīng)一樣，只會(huì)產(chǎn)生從麻木到麻痹的征象，慢性漸增的壓迫不易引起神經(jīng)壓迫征象;只有當(dāng)椎管內(nèi)外神經(jīng)受到鞘膜外脂肪結(jié)締組織無(wú)菌性炎癥的化學(xué)刺激時(shí)才會(huì)引起疼痛。王福根等［5］通過(guò)LIDP患者腰骶椎板處棘肌的磷脂酶A2活性測(cè)定和銀質(zhì)針治療LIDP的臨床肌電力觀察，認(rèn)為除了椎管內(nèi)的炎癥反應(yīng)參與了LIDP的神經(jīng)根性疼痛的形成外，椎管外軟組織損害性炎癥反應(yīng)也可能是引發(fā)腰腿痛的重要因素，此種炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致腰腿痛和肌痙攣兩個(gè)繼發(fā)性發(fā)病因素。所以對(duì)LIDP的治療，不僅要消除椎管內(nèi)硬膜外或神經(jīng)根鞘膜外脂肪組織的無(wú)菌性炎癥刺激，及時(shí)解除對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫，還要消除由肌肉損害性炎癥所致的疼痛和肌痙攣。

本研究中的魏氏巨鉤針?biāo)山庑g(shù)療法，通過(guò)對(duì)腰部肌肉、筋膜、韌帶的鉤治，使長(zhǎng)期痙攣、攣縮的肌肉得到松解，椎管外軟組織損害性炎癥得到解除，達(dá)到以松治痛的治療目的。由于本法屬于閉合性有創(chuàng)操作，可能引起神經(jīng)和血管損傷。為了盡可能減少神經(jīng)、血管損傷，鉤治中必須掌握鉤提組織韌帶→慢用力→看反應(yīng)→再稍用力→再看反應(yīng)的原則，如在慢用力過(guò)程中，出現(xiàn)串麻、放電感(觸及神經(jīng))或局部腹痛(操作血觸及血管)，要馬上停止用力，并將鉤針原路退回，密切觀察病人的全身和局部反應(yīng)情況，必要時(shí)對(duì)癥處理。

側(cè)隱窩是硬膜囊側(cè)壁至椎間孔內(nèi)的間隙，內(nèi)有神經(jīng)根穿過(guò)，是椎間盤最易突出的部位。腰椎小關(guān)節(jié)內(nèi)緣是到達(dá)側(cè)隱窩的最短徑路，且骨性標(biāo)志明確，突破黃韌帶的阻力消失感清楚［6］。將含有激素和局麻藥物合劑通過(guò)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣注入硬膜外腔，能夠消除椎管硬膜外及神經(jīng)根鞘膜外脂肪的無(wú)菌性炎癥，起到解痙止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和治療神經(jīng)根粘連的作用。腰椎小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)體表投影在棘突下緣旁開(kāi)1～1.5 cm［1］，本研究鉤治點(diǎn)亦在棘突下緣旁開(kāi)1.5 cm，所以從患側(cè)鉤治點(diǎn)進(jìn)行小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路阻滯大體上是正確。當(dāng)然，為了精確定位，選擇小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路進(jìn)針點(diǎn)，還應(yīng)結(jié)合X線平片和CT片，方可準(zhǔn)確計(jì)算出棘突間隙至小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，確定進(jìn)針點(diǎn)。

本研究B組治療效果明顯優(yōu)于A組，表明LIDP發(fā)病機(jī)制中存在無(wú)菌性炎癥和突出物機(jī)械性壓迫這兩種因素。治療時(shí)需針對(duì)這兩種因素，達(dá)到消除炎癥和松解壓迫的目的。脊柱手法的應(yīng)用是通過(guò)運(yùn)動(dòng)節(jié)段空間序列的調(diào)整為神經(jīng)、血管創(chuàng)造一個(gè)較為寬松的內(nèi)環(huán)境，從而阻斷疾病的病理循環(huán)鏈［7］。脊柱手法治療機(jī)理是引起椎管內(nèi)外結(jié)構(gòu)的位移，從而達(dá)到減輕或消除神經(jīng)、血管機(jī)械壓迫的目的［7］。通過(guò)鉤針?biāo)山夂陀材ね庾铚?，使腰部肌肉放松，解除腰肌痙攣并消除椎管硬膜外和神經(jīng)根鞘膜外無(wú)菌性炎癥，使脊柱手法操作無(wú)疼痛、肌肉放松，也可避免神經(jīng)損害而加重癥狀，療效進(jìn)一步增強(qiáng)。

綜上所述，鉤針?biāo)山鈴?fù)合硬膜外阻滯聯(lián)合脊柱手法綜合治療LIDP，效果優(yōu)良，可以在臨床工作中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

1 魯玉來(lái)，蔡欽林主編.腰椎間盤突出癥.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002.189-190，210.

2 胡有谷主編.腰椎間盤突出癥.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.289.

3 魏玉鎖.鉤針?biāo)山庑g(shù)微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥.中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2004，32:43-44.

4 宣蟄人主編.宣蟄人軟組織外科學(xué).第1版.上海:文匯出版社，2002.179.

5 王福根，畢勝，高謙.中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)軟組織疼痛專業(yè)委員會(huì)臨床繼續(xù)教育.軟組織疼痛臨床研究，2004.54.

6 趙俊，李樹(shù)人，宋文閣主編.疼痛診斷治療學(xué).第1版.鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1999.426.

7 李義凱，葉淦湖主編.中國(guó)脊柱推拿手法全書(shū).第1版.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2005.48-53.