王均 朱秀玲

急性闌尾炎是外科最常見(jiàn)的急腹癥之一，其發(fā)病率約為6%［1］。手術(shù)切除是治療急性闌尾炎的首選方法，能夠取得確切的療效［2］。但闌尾切除術(shù)后切口感染一直是困擾外科醫(yī)生的難題，切口感染不但增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是醫(yī)療糾紛的隱患，其發(fā)生、發(fā)展與多種因素有關(guān)。本文收集2009年1月至2011年6月在我院行闌尾切除的急性闌尾炎患者398例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討急性闌尾炎術(shù)后切口感染的相關(guān)因素及相應(yīng)的預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年6月在我院行闌尾切除術(shù)并經(jīng)病理證實(shí)為急性闌尾炎的患者398例，其中男263例，女135例;年齡9～78歲，平均年齡(48±13)歲。398例患者中，切口感染組23例，未感染組375例。398例患者手術(shù)切口選擇均為麥?zhǔn)锨锌凇?/p>

1.2 切口愈合判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］切口愈合分為甲、乙、丙3級(jí)，甲級(jí)指愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng);乙級(jí)指愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿;丙級(jí)指切口化膿需要作切開(kāi)、引流等處理。本組中甲、乙級(jí)愈合屬一期愈合，丙級(jí)愈合屬切口感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

398例患者術(shù)后切口感染率為5.78%(感染組23例)。共8個(gè)與切口感染相關(guān)的因素:年齡、基礎(chǔ)疾病、體重指數(shù)、病程、病理類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、放置引流管、縫合腹膜(P＜0.05);而性別、白細(xì)胞計(jì)數(shù)與切口感染無(wú)關(guān)(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

3 討論

急性闌尾炎術(shù)后切口感染是闌尾切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道未穿孔闌尾切除術(shù)后切口感染的發(fā)生率約為10%，穿孔者術(shù)后切口感染率高達(dá)20%以上［4］。本組398例行闌尾切除術(shù)的急性闌尾炎患者術(shù)后共發(fā)生切口感染23例，感染率為5.78%。急性闌尾炎術(shù)后切口感染可由多種因素引起，包括各種全身和局部因素。本文共篩選出8個(gè)與切口感染相關(guān)的因素。

表1 急性闌尾炎術(shù)后切口感染的相關(guān)因素分析 例(%)

老齡、合并基礎(chǔ)疾病的患者闌尾炎術(shù)后切口感染的發(fā)生率高，試分析原因如下:老齡患者機(jī)體各方面的機(jī)能普遍降低，局部組織的愈合能力、整體和局部的免疫功能均低下;而且老年患者大多發(fā)病隱匿，造成病程的拖延，發(fā)病后極易出現(xiàn)化膿、壞疽甚至穿孔，這些因素均造成老齡患者術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。合并基礎(chǔ)疾病如糖尿病、貧血的患者，往往存在營(yíng)養(yǎng)不良，也造成全身和局部組織抗感染能力的降低，使得切口感染率有所增加。因此，對(duì)于老齡或合并基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)前要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正血糖、貧血等基礎(chǔ)疾病，間斷輸血、白蛋白及補(bǔ)充能量，術(shù)中、術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，盡量減少切口感染的發(fā)生。

體重指數(shù)超過(guò)正常的肥胖患者術(shù)后切口不易愈合、容易并發(fā)感染，這一點(diǎn)已被外科醫(yī)生廣泛認(rèn)同，本文結(jié)果亦顯示肥胖確實(shí)是與切口感染相關(guān)的因素。肥胖患者切口脂肪厚度增加、切口暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，過(guò)度牽拉損傷局部組織細(xì)胞，造成水腫、血供不良，容易發(fā)生感染［5］;加之縫合時(shí)難以完全消滅脂肪死腔，脂肪組織容易液化而成為細(xì)菌的培養(yǎng)基，亦使肥胖患者術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。建議采用普通手術(shù)刀切開(kāi)腹壁各層，切開(kāi)時(shí)注意對(duì)脂肪的保護(hù)，尤其是皮膚及皮下組織應(yīng)使用傳統(tǒng)手術(shù)刀切開(kāi)而不用電刀切開(kāi);對(duì)出血點(diǎn)應(yīng)用“雞啄米”技術(shù)，也可用鑷子或止血鉗鉗夾出血點(diǎn)后快速點(diǎn)狀電凝，不用絲線結(jié)扎［6］。以上措施均是避免肥胖患者感染的有效途徑。

病程與病理類(lèi)型是闌尾炎術(shù)后切口感染非常重要的相關(guān)因素，病程長(zhǎng)、病理程度重的患者術(shù)后切口感染的發(fā)生率高。急性闌尾炎發(fā)病后若不及時(shí)治療，隨病程的延長(zhǎng)，闌尾的病理改變會(huì)逐漸加重，闌尾炎的病理類(lèi)型與病程的長(zhǎng)短往往呈正比。當(dāng)闌尾炎發(fā)展到化膿、壞疽的程度時(shí)，闌尾腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，分泌物積聚，闌尾腔壓力增加，一旦穿孔，闌尾漿膜層受到破壞，大量細(xì)菌進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致腹腔的嚴(yán)重污染，加上手術(shù)創(chuàng)傷致機(jī)體免疫力降低，故而易發(fā)生切口感染。因此早就醫(yī)、早確診、早手術(shù)是杜絕闌尾炎術(shù)后切口感染最關(guān)鍵的因素［7］。

本研究結(jié)果表明，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)亦可增加闌尾炎術(shù)后切口感染的幾率，與文獻(xiàn)報(bào)道［8］一致。手術(shù)操作時(shí)間的延長(zhǎng)可使空氣中的細(xì)菌及切口附近毛囊內(nèi)的細(xì)菌進(jìn)入切口的機(jī)會(huì)增加，從而增加了污染切口的幾率;另外，手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間的牽拉加重了切口局部組織的缺血缺氧和損傷，降低了局部組織的抗菌能力。因此，闌尾炎術(shù)前力求做到明確診斷，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中要求術(shù)者技術(shù)嫻熟、分工協(xié)作、密切配合，盡量縮短手術(shù)時(shí)間以減少切口感染的機(jī)會(huì)。

本文中放置引流管患者的切口感染率明顯高于未放置引流組。有學(xué)者認(rèn)為，闌尾切除術(shù)一般不主張沖洗與引流，因?yàn)闊o(wú)論何種類(lèi)型闌尾炎，術(shù)后放置腹腔引流均可能增加切口感染率［9］。作者認(rèn)為，放置引流管必定是在切口內(nèi)放人異物，為細(xì)菌孳生提供了媒體，故一般情況下不主張引流，僅于闌尾膿腫或合并彌漫型腹膜炎時(shí)應(yīng)用，而且應(yīng)另戳口引流為宜。

闌尾切除術(shù)中傳統(tǒng)的縫合腹膜方法亦增加了術(shù)后切口感染率?？p合腹膜常在腹膜外肌層間留下死腔，產(chǎn)生積液，使細(xì)菌在此繁殖而易致感染。而不縫合腹膜或改良法縫合腹膜(只在切開(kāi)的腹膜中間縫扎1針)，滲液可通過(guò)未縫合的腹膜切口流入腹腔，由于腹腔的吸收能力強(qiáng)，可將滲液吸收，降低切口感染率，經(jīng)隨診也不會(huì)引起腹腔、腹壁粘連［10］。此外，不縫合腹膜，還可縮短手術(shù)時(shí)間，降低腹膜張力，減輕患者術(shù)后的疼痛，便于早期下床活動(dòng)。

此外，術(shù)中注意對(duì)切口的保護(hù)、應(yīng)用碘伏原液或甲硝唑溶液沖洗腹腔和切口等亦是減少各種原因引起的切口感染的有效措施。

綜上所述，我們對(duì)急性闌尾炎術(shù)后切口感染的相關(guān)因素有了一定的認(rèn)識(shí)，預(yù)防術(shù)后切口感染在嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和手術(shù)規(guī)程的原則下，必須從控制這些因素出發(fā)，從而保證術(shù)后切口感染率的下降。

1 Rink CUT，F(xiàn)itzgerid SW，Nemcek AA，etal.CT diagnosis of acute appendicitis:imaging findings.AJR，1995，164:905-908.

2 劉虎，鄭凡東，張迎利，等.防治闌尾炎術(shù)后切口感染的體會(huì).中華腹部疾病雜志，2005，5:123-124.

3 吳在德，吳肇漢主編.外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.132.

4 華振敏.化膿性闌尾炎128例術(shù)后傷口感染的預(yù)防與處理.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2007，2:82-83.

5 馮強(qiáng).急性化膿性闌尾炎術(shù)后切口感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，17:2256-2257.

6 李景春，宋立偉，王彩平.預(yù)防穿孔性闌尾炎切口感染的兩點(diǎn)改進(jìn).中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15:26.

7 李秋菊，郭奇虹，王立明，等.Alvarado評(píng)分結(jié)合B超對(duì)急性闌尾炎診療價(jià)值的探討.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8:919-920.

8 羅彩萍，夏裕.急性闌尾炎術(shù)后切口感染臨床分析.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2007，13:52-53.

9 莊永敬，吳桂榮，王曉春，等.闌尾切除術(shù)后放置腹腔引流對(duì)切口感染的影響.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2002，9:204.

10 劉建民.闌尾手術(shù)切口感染的預(yù)防和治療.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，10:1729-1730.