向仲素

肺葉切除是外科治療肺部疾病的常用手術(shù)方法，隨著微創(chuàng)理念的普及及微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開(kāi)展，電視胸腔鏡手術(shù)(videoassisted thoracic surgery，VATS)要求掌握胸腔的解剖結(jié)構(gòu)和熟悉鏡下的操作技術(shù)，適用于早期肺癌的診斷及根治性切除，還可用于晚期肺癌患者的診斷和姑息性治療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。有學(xué)者報(bào)道，該術(shù)式對(duì)于非小細(xì)胞肺癌胸腔鏡下肺葉切除及淋巴結(jié)清掃達(dá)到了與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相當(dāng)?shù)纳媛剩?］，我科開(kāi)展VATS治療非小細(xì)胞肺癌，并就其臨床效果與標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口肺葉切除術(shù)(TOS)做一比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2011年8月在我科治療的非小細(xì)胞肺癌患者，以36例經(jīng)VATS治療的患者為觀察組，其中男21例，女15例;年齡31～71歲，平均年齡(56.4±9.7)歲。選取同期進(jìn)行TOS治療的非小細(xì)胞肺癌患者42例為對(duì)照組，男24例，女18例;年齡35～66歲，平均年齡(54.2±8.6)歲。2組患者年齡、性別比，病理情況(表1)具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均為非小細(xì)胞肺癌，pTNM病理分期均為Ⅰ期～Ⅲa期，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，具備手術(shù)指征，能耐受手術(shù);術(shù)前均未使用輔助化療或放療。

1.3 治療方法 對(duì)照組為傳統(tǒng)TOS治療;觀察組采用VATS術(shù)式治療，即全身麻醉后，行雙腔氣管插管單肺通氣并健側(cè)臥位。取腋中線第7肋間作2 cm切口，置入10 mm的trocar固定，放入胸腔鏡觀察胸腔內(nèi)情況。根據(jù)病變部位的情況選取胸壁切口位置。一般在背闊肌前緣做斜切口，長(zhǎng)約8～10 cm，取第5、6肋間進(jìn)入胸腔，肋間撐開(kāi)約3～5 cm，再于肩胛下線，第7、8肋間做長(zhǎng)約1.5 cm的第三切口，放入器械配合手術(shù)。小心分離胸腔內(nèi)粘連及不全的葉裂，對(duì)腫瘤做全面仔細(xì)的探查，判斷能否切除。按照先靜脈后動(dòng)脈的原則，游離肺靜脈、肺動(dòng)脈的各個(gè)分支，并應(yīng)用腔鏡切割縫合器處理大血管，亦可應(yīng)用絲線結(jié)扎、縫扎血管。使用支氣管閉合器閉合支氣管斷端，標(biāo)本袋包好腫瘤組織并小心移出，常規(guī)按次序清掃縱隔、肺門的淋巴結(jié)及周圍脂肪組織。

表1 2組患者腫瘤的病理資料比較 例

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀測(cè)患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度，術(shù)中出血量，淋巴結(jié)清掃數(shù)目，手術(shù)時(shí)間，杜冷丁使用量、術(shù)后胸腔引流量等，并對(duì)出院后的患者進(jìn)行隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者在手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)后杜冷丁使用量及胸腔引流量明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組患者術(shù)中清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)差異不明顯(P ＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪 2組患者經(jīng)積極消炎抗感染等對(duì)癥處理，均未發(fā)生明顯的肺部感染或心律失常等常見(jiàn)并發(fā)癥，僅對(duì)照組中2例患者發(fā)生胸腔積液。經(jīng)隨訪6～25個(gè)月，平均約為(13.4±4.8)月。對(duì)照組患者有5 例復(fù)發(fā)(11.9%)，觀察組中3例復(fù)發(fā)(11.1%)，2組中均無(wú)死亡病例。2組患者復(fù)發(fā)及病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.24，P ＞0.05)。

表2 2組患者手術(shù)情況比較±s

表2 2組患者手術(shù)情況比較±s

組別 切口長(zhǎng)度(cm) 失血量(m l) 手術(shù)時(shí)間(min) 淋巴結(jié)(個(gè)) 杜冷丁(mg) 胸腔引流量(m l)7.6±1.9 215±79 227±63 15±8 160±95 586±164對(duì)照組(n=42) 26.7±3.6 306±142 202±60 15±9 232±101 742±247 t/χ2 值觀察組(n=36)＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 30.38 2.64 1.73 0.08 2.78 2.37 P值

3 討論

手術(shù)時(shí)間的把握以及降低術(shù)中出血量是手術(shù)的難點(diǎn)，反映了術(shù)者的綜合素質(zhì)，手術(shù)技巧和熟練程度，同時(shí)也反映了對(duì)患者的創(chuàng)傷程度。研究顯示，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)方法相比，VATS方法大大降低了開(kāi)、關(guān)胸腔的時(shí)間，因創(chuàng)口小降低了出血量，因此VATS手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均有很大的優(yōu)勢(shì)［2］。但本次研究中VATS組手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于TOS組，分析原因在于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及熟練程度尚不足，相對(duì)于傳統(tǒng)直視下的手術(shù)操作，VATS術(shù)中對(duì)于胸腔粘連、葉裂分化差、腫瘤較大、淋巴結(jié)鈣化等都增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間［3］。

在本次研究中，VATS的手術(shù)切口的明顯短于對(duì)照組，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)長(zhǎng)切口相比，符合部分年輕患者的美容要求，這是微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)。與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，由于VATS術(shù)中無(wú)需牽拉及切斷肋骨，對(duì)胸部肌肉及鄰近組織創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛明顯減輕。據(jù)臨床觀察，VATS術(shù)后患者杜冷丁的用量低于對(duì)照組，該組患者疼痛低耐受性好，提高了治療期間的生活質(zhì)量。疼痛減輕有利于患者自主的咳嗽排痰，在一定程度上避免由于因疼痛引起的呼吸相關(guān)并發(fā)癥［4］。另外，觀察組患者胸腔引流液量明顯低于對(duì)照組，且拔管時(shí)間要早，降低了引流管對(duì)患者肋間神經(jīng)和膈肌等組織的刺激。本次研究中僅對(duì)照組中2例患者發(fā)生胸腔積液，觀察組均未發(fā)生明顯的肺部感染或心律失常等常見(jiàn)并發(fā)癥。

本研究觀察組36例患者，均未出現(xiàn)圍手術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥，如術(shù)中大出血等等。多數(shù)臨床學(xué)者認(rèn)為，VATS可完成解剖意義上的肺葉切除，術(shù)中出血及切口復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很小，其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較低。有學(xué)者報(bào)道，老年患者使用胸腔鏡進(jìn)行肺葉切除相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)胸治療，其并發(fā)癥明顯降低［5］。胸腔鏡肺葉切除術(shù)后肺功能受損較少，更適合于肺功能差無(wú)法耐受傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的患者，并且在手術(shù)后利于恢復(fù)，及時(shí)接受諸如放化療等后續(xù)治療方案。本次研究中，觀察組中1例71歲患者，心肺功能較差，經(jīng)VATS治療后恢復(fù)較好。

隨著VATS術(shù)式近年來(lái)的更新和發(fā)展，在淋巴結(jié)清掃方面已經(jīng)可以達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的效果，本研究中VATS與TOS清掃淋巴結(jié)數(shù)目和范圍均無(wú)明顯差異，達(dá)到了同樣的治療效果。有文獻(xiàn)報(bào)道，VATS比傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)具有更好的術(shù)后生存率。Sugi等［6］發(fā)現(xiàn)胸腔鏡治療Ⅰa期肺癌患者術(shù)后5年生存率為90%，而開(kāi)胸術(shù)的5年生存率為85%。Ohtsuka等［7］報(bào)道VATS治療Ⅰ期肺癌的3年生存率為93%，且無(wú)病生存率為79%。分析原因在于VATS對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后機(jī)體恢復(fù)快，因而能獲得更好的生存效果。鑒于本次樣本量較少，關(guān)于生存效果的比較還有待長(zhǎng)期大宗病例的觀察和分析。

1 王俊，李運(yùn)，劉軍，等.全胸腔鏡下肺葉切除治療早期非小細(xì)胞肺癌.中華胸心血管外科雜志，2008，24:147-50.

2 蔣友華，劉凱.胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺周圍型肺癌.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13:1153-1155.

3 李劍鋒，李運(yùn)，王俊，等.全胸腔鏡下肺葉切除技術(shù)要點(diǎn)分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9:30-33.

4 李澤樹(shù)，杜波，楊建國(guó).全胸腔鏡下手術(shù)治療26例早期肺癌的體會(huì).實(shí)用癌癥雜志，2010，25:607-608，615.

5 臧愛(ài)華，冉鳳鳴，胡敏，等.老年肺癌患者預(yù)后因素分析.癌癥進(jìn)展雜志，2007，5:411-415.

6 Sugi K，Sudoh M，Hirazawa K，et al.Intrathoracic bleeding during videoassisted thoracoscopic lobectomy and segmentectomy.Jap JThorac Surg，2003，56:928-931.

7 Ohtsuka T，Nomori H，Horio H，etal.Ismajor pulmonary resection by video-assisted thoracic surgery an adequate procedure in clinical stage I lung cancer.Chest，2004，125:1742-1746.