呂航宇 陳永學(xué) 李金柱 李書河 賈國慶 亢鳳香

食道癌一般采用左開胸路徑手術(shù)，常采用單肺通氣(OLV)，它為手術(shù)者提供干凈的、清晰的、開闊的視野，縮短手術(shù)時(shí)間，減少不必要的組織損傷和出血，但同時(shí)要確保非術(shù)側(cè)肺充分通氣，防止術(shù)側(cè)肺漏氣及側(cè)臥后術(shù)測肺的分泌物向非術(shù)側(cè)倒灌，OLV一般采用雙腔管，本研究旨在探討和觀察用單腔氣管導(dǎo)管和雙腔氣管導(dǎo)管行OLV用于左側(cè)開胸食道癌手術(shù)的各自優(yōu)缺點(diǎn)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，或者均簽署知情同意書。選擇本院擇期經(jīng)左胸徑路行食管癌根治術(shù)患者100例，其中男76例，女24例;身高150～181 cm;體重50～80 kg;ASAⅠ～Ⅱ級，Mallampati分級Ⅰ～Ⅲ級，術(shù)前無聲音嘶啞和咽喉疼痛癥狀，排除二級和三級高血壓、肺部疾患、丁卡因過敏。隨機(jī)分為2組，每組50例。S組采用單腔氣管導(dǎo)管，男性采用ID 7.5，女性采用ID 7.0。D組選擇Robershaw右雙腔支氣管管導(dǎo)管，男性采用39F，女性采用35F，2組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較n=50，±s

表1 2組患者一般情況比較n=50，±s

組別 男女比例(例，男/女) 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg) 手術(shù)時(shí)間(min)37/13 59±7 164±10 64±10 150±20 D組S組39/11 58±8 167±8 65±11 145±24

1.2 方法 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg。入室后采用惠普多功能生命監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測患者心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(BP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)脈搏氧飽和度(SpO2)、吸入氧濃度(FiO2)、呼吸頻率(RF)、BIS監(jiān)測、肌松監(jiān)測(TOF)，吸入麻醉氣體濃度監(jiān)測?；颊呷胧椅鯇?shí)施靜脈誘導(dǎo)麻醉，靶控輸注丙泊酚血漿靶濃度2～6μg/m l及瑞芬太尼的效應(yīng)室濃度3～6 ng/ml，同時(shí)開啟丙泊酚和瑞芬太尼靶控系統(tǒng)，待患者意識(shí)消失后，靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，丁卡因膠漿涂抹氣管后，分別插入氣管導(dǎo)管、右雙腔管至一側(cè)支氣管。插管成功和調(diào)整好位置后行IPPV機(jī)械通氣。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定，TV=6 ～7 ml/kg，RF=15 次/min，I∶E=1∶2，F(xiàn)iO2＞0.80，順苯磺酸阿曲庫銨維持肌肉松弛，吸入0.5% ～4%七氟烷，BIS值維持在45～55。D組于打開胸膜前開始OLV。S組一開始即OLV。開胸后讓肺萎限或由術(shù)者擠壓左側(cè)肺內(nèi)殘存氣體，使之塌陷。關(guān)胸前S組先吸盡右支氣管中的痰，再將氣管導(dǎo)管退至主氣管中吸痰，脹肺后雙肺通氣。雙腔管組分別吸盡左右支氣管痰液后雙肺通氣。2組術(shù)側(cè)肺緩慢膨脹，檢查無漏氣，順應(yīng)性良好。開始關(guān)胸，關(guān)胸前用2%利多卡因和1%羅哌卡因1∶1配伍后行手術(shù)部位肋間神經(jīng)阻滯。手術(shù)結(jié)束前8分鐘左右停吸入麻醉，2組患者肌松監(jiān)測四個(gè)成串刺激(TOF)T4/T1＞0.75，翻身吸痰前加深靜脈麻醉，翻身吸痰后停止靜脈麻醉。一直到患者自然清醒，拔管，記錄各項(xiàng)生命體征。

1.3 觀察數(shù)據(jù) (1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):觀察并記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)、插管定位成功后(T2)、開胸時(shí)(T3)、進(jìn)入胸腔萎陷術(shù)側(cè)肺30 min后(T4)、關(guān)閉膈肌時(shí)(T5)、術(shù)畢(T6)時(shí)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和氣道峰壓值(Ppeak)。(2)插管過程的觀察指標(biāo):記錄插管次數(shù)，定位時(shí)間(從持喉鏡到通過肺部聽診確定導(dǎo)管位置正確所用時(shí)間)。(3)術(shù)中觀察:觀察術(shù)中肺萎陷優(yōu)良例數(shù)。肺萎陷和手術(shù)野的評估參照Campos等的方法:①優(yōu):術(shù)側(cè)肺完全萎陷，手術(shù)野暴露滿意(其評估均由手術(shù)醫(yī)師描述);②良:術(shù)側(cè)肺基本萎陷，肺內(nèi)仍殘存部分氣體，但肺并無通氣，手術(shù)野暴露比較滿意;③差:術(shù)側(cè)肺未萎陷或部分萎陷，影響手術(shù)操作。不滿意時(shí)需纖維支氣管鏡檢查。(4)術(shù)后聲音嘶啞、咽喉疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血液動(dòng)力學(xué)比較 平均動(dòng)脈壓和心率在T1、T3、T4、T5、T6差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，插管后導(dǎo)管定位調(diào)節(jié)(T2)時(shí)S組血壓低于D組，心率慢于D組(P＜0.05)。2組SpO2在各時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。S組Ppeak在 T4、T5點(diǎn)小于 D 組(P ＜0.05)，在 T2、T3、T6 點(diǎn)與 D組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者各時(shí)段的數(shù)值比較n=50，±s

表2 2組患者各時(shí)段的數(shù)值比較n=50，±s

注:與D組比較，*P ＜0.05

T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP(mm Hg) S組 104±9 101±10*指標(biāo) 組別97±10 91±8 85.7±6.4 101±8 D組 104±9 110±9 96±10 91±8 86±6 101±9 HR(次/min) S組 83±9 84±8* 83±8 81±7 77±7 84±8 D組 83±8 89±83 84±8 80±7 77±7 84±8 SpO2(%) S 組 98.8 ±0.5 97.6 ±1.1 96.3 ±1.5 96.9 ±1.6 96.8 ±1.8 98.4 ±1.2 D 組 98.9 ±0.4 98.1 ±1.0 97.9 ±1.8 97.0 ±2.0 96.3 ±2.1 97.9 ±1.7 Ppeak(cm H2O) S 組 - 16.6 ±1.8 17.5 ±1.9 17.9 ±2.0* 17.7 ±2.1* 16.6 ±2.0 D 組 - 16.6 ±2.0 17.1 ±1.8 21.1 ±2.2 22.7 ±3.0 17.9 ±2.1

2.2 其他指標(biāo) S組定位時(shí)間明顯短于D組、一次插管成功率高于D組、術(shù)后聲音嘶啞和咽喉疼痛例數(shù)少于D組(P＜0.05)。不需人工輔助和(或)自行肺萎陷例數(shù)D組少于S組、左肺吸痰液成功率D組明顯高于S組(P＜0.05)。術(shù)中肺優(yōu)良萎陷、術(shù)中由OLV調(diào)整為雙肺通氣方能維持手術(shù)、隨訪術(shù)后CT顯示氣管黏膜水腫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組患者插管、術(shù)中肺萎陷、術(shù)后聲音嘶啞、咽喉疼痛、隨訪術(shù)后纖支鏡下氣管隆突和右支氣管黏膜水腫情況 n=50，例(%)

3 討論

OLV指胸科手術(shù)患者經(jīng)支氣管導(dǎo)管只利用一側(cè)肺(非手術(shù)側(cè))進(jìn)行通氣的方法。胸科麻醉要求麻醉醫(yī)生熟練掌握單肺麻醉(one lung anesthesia)的操作和管理，尤其是對于伴有肺功能損害或呼吸儲(chǔ)備下降的患者。OLV目的一是隔離患側(cè)肺，防止液性分泌物流入健側(cè)。二是為了讓術(shù)側(cè)全肺萎陷，給外科手術(shù)一個(gè)良好的視野和操作空間，理想的OLV方法既能達(dá)到有效隔離雙側(cè)肺的目的，又能保證足夠的通氣和氧合，而且還要操作簡單，并發(fā)癥少［1］。OLV時(shí)灌注無通氣側(cè)肺的血液未經(jīng)過氧合就回流左心，造成靜脈血摻雜，從而使動(dòng)脈血氧分壓降低，易發(fā)生低氧血癥。潮氣量過小會(huì)使殘氣量減小，增加肺血管阻力，促使肺泡萎陷，發(fā)生肺膨脹不全。潮氣量過大則增加通氣肺的通氣阻力和血管阻力，增加無通氣肺的血流，還可造成氣道壓力過高，導(dǎo)致氣管支氣管損傷，術(shù)后引起肺呼吸功能不全［2］。本研究中2組 OLV時(shí)采用潮氣量6～7 m l/kg、呼吸頻率15次/min、FiO2＞0.80，患者未發(fā)生低氧血癥。有研究顯示OLV時(shí)食管癌患者的HR、中心靜脈壓有一定的變化(低氧性肺血管收縮效應(yīng)引起)，但患者的血?jiǎng)恿W(xué)基本穩(wěn)定，具有臨床安全性［3］。也有研究報(bào)道，單腔管OLV在食管癌手術(shù)中應(yīng)用完全優(yōu)于雙腔管［4］。現(xiàn)有大量單肺隔離器械包括雙腔支氣管導(dǎo)管，單腔支氣管導(dǎo)管及支氣管填塞管。本研究在這里只討論單腔氣管導(dǎo)管和雙腔氣管導(dǎo)管行OLV在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)缺點(diǎn)比較。

本研究中，與使用雙腔管插管比較，用單腔氣管導(dǎo)管插管對循環(huán)動(dòng)力學(xué)的影響小，更易保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。此外，氣管導(dǎo)管插管一次插管成功率高，定位時(shí)間短，而且術(shù)后聲音嘶啞和咽喉疼痛發(fā)生率低，說明單腔氣管導(dǎo)管插管較雙腔管操作簡便，容易定位，對患者刺激及損傷小。術(shù)中SpO2和肺萎陷優(yōu)良例數(shù)兩組間無差異，但單腔管組氣道峰壓低于雙腔管組，雙腔管末端管徑細(xì)于單腔管，根據(jù)公式 R=8ηL/πr4，在氣管長度一定的情況下，導(dǎo)管半徑四次方(r4)越小，氣道阻力越大。綜上，本研究發(fā)現(xiàn)單腔管可以完成左側(cè)開胸手術(shù)，而且與雙腔管相比有以下優(yōu)點(diǎn):(1)插管容易，操作簡便，便于定位，肺隔離完善，對循環(huán)系統(tǒng)干擾輕，利于生命體征平穩(wěn)。尤其適于體型肥胖、頸短粗、聲門暴露困難者。(2)術(shù)中氣道峰壓較低，對肺損傷小。(3)對喉咽部刺激性小，術(shù)后咽部不適感輕。(4)對老年危重患者或呼吸功能欠佳者，術(shù)后如需呼吸機(jī)支持治療，不必更換氣管導(dǎo)管。(5)經(jīng)濟(jì)實(shí)用，減輕了患者負(fù)擔(dān)，便于基層醫(yī)院開展。盡管單腔管有許多優(yōu)點(diǎn)，但也有很多缺點(diǎn):(1)氣管導(dǎo)管插入過深有可能堵塞右肺上葉支氣管開口，導(dǎo)致通氣不足。應(yīng)認(rèn)真聽診右肺上葉以免發(fā)生低氧血癥。(2)單腔管不能進(jìn)行雙肺通氣，不適于肺功能差、術(shù)中可能需要間斷雙肺通氣才能維持氧合的患者。(3)單腔管術(shù)中OLV肺萎陷困難，多需人工輔助。(4)患者吸痰不徹底。(5)選擇面比較窄，只適合食道肺部無疾患的患者。

應(yīng)用雙腔支氣管插管是目前施行OLV的最常用的麻醉方法［5］。它能隔離患側(cè)肺，防止液性分泌物流入健側(cè)，但在本研究中排除了肺部疾患的患者，主要是為了觀察用于食管癌手術(shù)的單肺麻醉的觀察。本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)雙腔管OLV完全滿足食管癌手術(shù)的麻醉，術(shù)中肺萎陷優(yōu)良率較高，術(shù)中肺自行萎陷良好，幾乎不用人工輔助。雙腔管具有兩個(gè)腔均能吸引且吸痰徹底，在雙肺隔離的同時(shí)具有多種形式的兩肺分別通氣功能，如開胸側(cè)行高頻通氣，健側(cè)肺行PEEP等優(yōu)點(diǎn)［6］，肺由萎陷復(fù)張時(shí)可以單側(cè)術(shù)側(cè)緩慢復(fù)張，避免損傷通氣肺。適合肺部有疾患的患者的食管癌手術(shù)和其他肺部手術(shù)。但是也有不足之處，因雙腔管的總管徑大，硬度高，對聲門和咽部和隆突刺激損傷大，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后有不同程度聲音嘶啞和咽喉疼痛。調(diào)整管對位時(shí)間長，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，插管技術(shù)要求熟練高超輕柔。對體型肥胖、頸粗短、聲門暴露困難者常需要在纖維支氣管鏡下進(jìn)行插管和調(diào)整對位。氣管造口和張口困難患者幾乎不可用［7］。由于雙腔管末端導(dǎo)管內(nèi)徑較細(xì)，造成氣道壓力比較高，本研究已獲證實(shí)。有文獻(xiàn)報(bào)道，二次及以上的雙腔氣管導(dǎo)管插管比例仍高達(dá)43.3%，改變體位后導(dǎo)管移位率高達(dá)65.0%［8］，本研究發(fā)現(xiàn)二次以上插管率為28%。雙腔管價(jià)格比較高，限制基層醫(yī)院OLV技術(shù)發(fā)展。

1 陳浩，王平，鐘泰迪.Univent管和雙腔管用于單肺通氣的比較.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2006，27:284-286.

2 王楠，李文志.單肺通氣中低氧血癥的產(chǎn)生原因及防治方法.國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2004，25:196-199.

3 唐學(xué)鋒，張學(xué)剛.食道癌根治術(shù)患者開胸前后單肺通氣對血液動(dòng)力學(xué)的影響.廣西醫(yī)學(xué)，2007，29:697-698.

4 張衛(wèi)珍.單腔氣管導(dǎo)管行單肺通氣在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用.中國腫瘤臨床，2009，36:853-858.

5 孫建良，屠海林，黃冰，等.雙腔支氣管插管用于胸外科手術(shù)麻醉分析.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2003，5:391.

6 姚尚龍，王俊科主編.臨床麻醉學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.44.

7 韓梅，王多友，王俊科.單肺通氣技術(shù)的研究現(xiàn)狀.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2007，28:126-128.

8 何卓文，譚花，黃敏貞，等.全雙腔支氣管定位技巧及圍手術(shù)期低氧血癥的原因分析與預(yù)防.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24:3934-3936.