徐春 張濤 龔科

注意缺陷多動(dòng)障礙(Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD)是兒童期常見的精神衛(wèi)生問題之一。文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)內(nèi)兒童ADHD發(fā)病率4.31% ～5.83%［1］。ADHD 存在認(rèn)知功能缺損，對(duì)此Barkley提出的ADHD神經(jīng)心理模型得到了業(yè)界的廣范認(rèn)可。Barkley［2］認(rèn)為，抑制能力缺陷是 ADHD的核心，ADHD的三種核心癥狀:注意不能維持、沖動(dòng)、多動(dòng)屬于抑制能力缺損的不同類型。認(rèn)知功能缺損在患兒的發(fā)育過程中存在持續(xù)的影響，并可能最終嚴(yán)重影響到的計(jì)劃、執(zhí)行、自省、目標(biāo)實(shí)現(xiàn)等能力的發(fā)育。鹽酸托莫西汀(atomoxetine hydrochloride，商品名擇思達(dá))是非中樞興奮劑，能選擇性抑制突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素的再攝取，從而改善ADHD的癥狀。該藥2008年在國(guó)內(nèi)上市，因?yàn)榉幏奖?、不良反?yīng)少已在臨床治療中得到了較廣泛的應(yīng)用。本研究旨在評(píng)價(jià)治療劑量鹽酸托莫西汀對(duì)ADHD患兒認(rèn)知功能各方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月至2011年7月于就診的ADHD患者56例，符合以下入組標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡6～16歲;(2)符合美國(guó)精神疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版(DSM-IV)注意缺陷多動(dòng)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，且從未服用過多動(dòng)癥治療藥物;(3)韋氏兒童智力測(cè)驗(yàn)(WISC-CR)智商IQ≥85;(4)能夠按照要求復(fù)診;(5)患者或監(jiān)護(hù)人知情同意。排除有腦器質(zhì)性疾病或者嚴(yán)重軀體疾病者;排除精神發(fā)育遲滯及其他精神障礙者。本研究共收集56例ADHD患兒資料，其中男45例，女11例;年齡7～16歲，平均年齡(11±4)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 研究過程:研究者向門診診斷ADHD的患兒監(jiān)護(hù)人說明本研究的目的和意義，取得患者監(jiān)護(hù)人知情同意并簽字，按照DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步核查確診，并收集臨床資料，最終符合入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患兒建立病例記錄本并入組。所有入組患兒服藥前完成認(rèn)知功能評(píng)定，隨后使用鹽酸托莫西汀治療。托莫西汀起始劑量為0.8mg·kg－1·d－1，每日晨服1次。藥物劑量在用藥后第1周末根據(jù)臨床反應(yīng)及耐受性進(jìn)行調(diào)整，最大劑量可以加到1.8 mg·kg－1·d－1，然后治療劑量維持用藥，8周末時(shí)再次進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定。

1.2.2 評(píng)估工具:采用威斯康辛卡片(Modified Wisconsin Card sorting test，WCST)［3］評(píng)估被試的注意、工作記憶、概念形成、任務(wù)轉(zhuǎn)換等能力。本研究采用的是Nelson所使用的版本，由四張刺激卡片和48張反應(yīng)卡片組成。STROOP測(cè)驗(yàn)用于評(píng)估抑制能力，采用對(duì)色字命名的方法來(lái)考察干擾效應(yīng)。本研究采用的是Trenarry所修訂的版本［4］，包括彩色的文字閱讀(Stroop-C)和對(duì)文字的顏色的閱讀(Stroop-CW)，各112個(gè)字，選用的評(píng)定參數(shù)是:正確數(shù)、錯(cuò)誤數(shù)、糾正數(shù)、時(shí)間數(shù)。評(píng)估工作記憶分別采用韋氏記憶測(cè)驗(yàn)中的視覺再現(xiàn)分測(cè)驗(yàn)［5］以及韋氏智力量表中的數(shù)字廣度分測(cè)驗(yàn)和數(shù)字符號(hào)分測(cè)驗(yàn)［6］。通過詞匯流暢性(verbal fluency test)［7］來(lái)評(píng)估抑制能力和言語(yǔ)能力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

ADHD患兒威斯康辛卡片總錯(cuò)誤數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)，治療后顯著低于治療前(P＜0.01)，而分類數(shù)則治療后顯著高于治療前(P＜0.01)?；純涸赟troop任務(wù)中，讀彩色文字的錯(cuò)誤數(shù)、讀文字顏色的錯(cuò)誤數(shù)和讀彩色文字的時(shí)間治療后顯著少于治療前(P＜0.05)。工作記憶評(píng)估治療后優(yōu)于治療前(P＜0.05)。詞匯流暢性測(cè)驗(yàn)中錯(cuò)誤數(shù)和重復(fù)數(shù)治療后低于治療前(P ＜0.01)。見表1 ～4。

3 討論

大量研究表明 ADHD 患兒存在認(rèn)知功能缺陷［2，8－10］，這種缺陷嚴(yán)重影響患兒的社會(huì)功能，與患兒的學(xué)業(yè)和將來(lái)職業(yè)困難密切相關(guān)［11，12］。

表1 ADHD患兒鹽酸托莫西汀治療前后WCST的比較n=56，分，±s

表1 ADHD患兒鹽酸托莫西汀治療前后WCST的比較n=56，分，±s

項(xiàng)目 治療前 治療后 t值 P值26.72 ±9.05 38.65 ±7.57 1.258 0.278總錯(cuò)誤數(shù) 20.56 ±10.58 13.26 ±8.94 8.143 0.000持續(xù)錯(cuò)誤數(shù) 9.16 ±5.37 3.34 ±4.63 5.890 0.001分類數(shù)正確數(shù)3.07 ±2.75 3.97 ±1.54 5.672 0.006

表2 對(duì)照組與ADHD患兒的反應(yīng)抑制能力的比較n=56，分，±s

表2 對(duì)照組與ADHD患兒的反應(yīng)抑制能力的比較n=56，分，±s

項(xiàng)目 治療前 治療后 t值 P值Stroop－C正確數(shù)105.34 ±5.31 108.15 ±6.37 0.080 0.841 Stroop －C 錯(cuò)誤數(shù) 1.56 ±0.38 0.82 ±0.46 5.734 0.003 Stroop －C 糾正數(shù) 1.36 ±0.88 1.08 ±1.14 0.556 0.647 Stroop －C 時(shí)間 87.42 ±26.25 72.45 ±26.49 12.103 0.000 Stroop －CW 正確數(shù) 79.98 ±28.98 87.28 ±26.25 1.337 0.426 Stroop －CW 錯(cuò)誤數(shù) 8.38 ±3.57 3.39 ±2.83 18.242 0.000 Stroop－CW糾正數(shù)4.32 ±2.19 3.78 ±2.36 3.278 0.035

表3 ADHD患兒托莫西汀治療前后工作記憶的比較n=56，分，±s

表3 ADHD患兒托莫西汀治療前后工作記憶的比較n=56，分，±s

項(xiàng)目 治療前 治療后 t值 P值3.74 ±2.74 4.46 ±1.35 5.350 0.013數(shù)字符號(hào) 48.35 ±15.56 54.54 ±14.32 7.355 0.005視覺記憶(即刻得分) 18.34 ±4.48 19.24 ±5.75 4.532 0.037視覺記憶(延遲得分)倒背數(shù)字16.37 ±7.37 18.74 ±5.39 3.648 0.039

表4 ADHD患兒托莫西汀治療前后詞匯流暢性的比較n=56，分，±s

表4 ADHD患兒托莫西汀治療前后詞匯流暢性的比較n=56，分，±s

項(xiàng)目 治療前 治療后 t值 P值總數(shù)16.57 ±6.41 15.18 ±5.73 0.518 0.614 14.85 ±6.36 16.27 ±7.32 2.741 0.091錯(cuò)誤數(shù) 0.35 ±0.37 0.04 ±0.36 8.683 0.000重復(fù)數(shù) 1.32 ±0.56 0.17 ±0.05 13.853 0.000正確數(shù)

研究表明鹽酸托莫西汀可有效治療兒童ADHD。Kratochvil等［13］分析了13篇相關(guān)文獻(xiàn)，共有272例ADHD患兒，大多數(shù)患兒的ADHDRS-IV-Parent:Inv評(píng)分明顯降低。徐通等［14］報(bào)道鹽酸托莫西汀治療前后ADHDRS-IV-Parent:Inv總分和分量表分，CGI-ADHD-S、CPRS-R:S評(píng)分中的 ADHD指數(shù)、學(xué)習(xí)問題、多動(dòng)分、對(duì)抗分的變化值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前鹽酸托莫西汀療效研究多通過療效評(píng)估量表、副反應(yīng)量表以及由父母填寫的癥狀觀察量表等實(shí)現(xiàn)，他評(píng)的認(rèn)知神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)應(yīng)用較少。本研究通過認(rèn)知神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)工具評(píng)估患兒治療前后的抑制能力、執(zhí)行功能、注意、記憶等認(rèn)知功能，相對(duì)于父母老師填寫的癥狀觀察表而言，這些測(cè)試較少受到主觀因素的影響、易于操作、測(cè)試結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定，具有更好的信度和效度。WCST測(cè)試是考察執(zhí)行功能的常用測(cè)驗(yàn)之一，主要反映的是概念形成、工作記憶、定勢(shì)轉(zhuǎn)移等認(rèn)知過程［15］。本研究結(jié)果顯示，ADHD患兒總錯(cuò)誤數(shù)和持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)，分類數(shù)治療前顯著低于治療后。

STROOP測(cè)驗(yàn)是測(cè)量干擾存在時(shí)的抑制功能［16］。受試被要求念出字的顏色，而字的顏色和字意本身相互矛盾，受試必須抑制住對(duì)字詞的優(yōu)先反應(yīng)。字詞的反應(yīng)是自動(dòng)的，而對(duì)顏色的命名需要一個(gè)從知覺到言語(yǔ)的編碼轉(zhuǎn)換過程，所以受試必須抑制住對(duì)字詞的刺激才能正確讀出顏色。本研究發(fā)現(xiàn)，ADHD患兒治療后讀彩色文字以及顏色命名的錯(cuò)誤率比治療前低，顏色命名的時(shí)間短，自我糾正錯(cuò)誤的數(shù)量高，也就是說ADHD患兒的抑制功能治療后比治療前有改善。

工作記憶是指為了完成復(fù)雜的認(rèn)知任務(wù)，而短暫的儲(chǔ)存和處理某種信息。在倒背數(shù)字測(cè)驗(yàn)中，受試聽完研究者讀出的一組數(shù)字后，需要將這些信息進(jìn)行暫時(shí)的儲(chǔ)存和加工，才能以相反的順序背出數(shù)字。本研究中，ADHD患兒治療前倒背數(shù)字分?jǐn)?shù)顯著低于治療前。同樣，我們用視覺再現(xiàn)測(cè)驗(yàn)和數(shù)字符號(hào)來(lái)檢測(cè)視覺的工作記憶。研究結(jié)果顯示ADHD患兒治療前得分低于治療后。詞匯流暢性主要測(cè)試言語(yǔ)長(zhǎng)時(shí)記憶的提取、語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)能力以及抑制干擾的能力［7］。本研究顯示，ADHD患兒治療后錯(cuò)誤數(shù)和重復(fù)數(shù)均顯著低于治療前。

本研究顯示，鹽酸托莫西汀治療劑量維持治療8周后，ADHD患兒執(zhí)行功能、抑制功能、工作記憶以及語(yǔ)言功能均得到明顯改善。這些改善將有助于患兒社會(huì)功能的恢復(fù)，特別是促進(jìn)學(xué)習(xí)上的進(jìn)步和增強(qiáng)在家庭活動(dòng)中的服從性。

本研究的缺點(diǎn)是采用開放性研究設(shè)計(jì)，并不能完全排除第二次認(rèn)知功能評(píng)估時(shí)的練習(xí)效應(yīng)以及評(píng)估者的主觀效應(yīng)。因此應(yīng)該設(shè)立安慰劑對(duì)照，采用雙盲設(shè)計(jì)，進(jìn)一步探討鹽酸托莫西汀對(duì)ADHD患兒的認(rèn)知功能改善作用。甚至可以評(píng)估治療后對(duì)學(xué)習(xí)、家庭生活、伙伴關(guān)系等的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響作用。

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