王燕

不孕癥是指在有正常性生活的情況下，未經(jīng)避孕一年未妊娠者。該病的發(fā)病率近年來呈上升趨勢，我國的發(fā)病率約為7%～10%，這一定程度上危機了家庭生活的穩(wěn)定。不孕癥病因復雜，有約10%～20%的患者病因不明，免疫性因素常常是導致其發(fā)生的主要原因之一［1－3］。另外男性精液質量及女方因素均在不孕的過程中發(fā)揮這重要作用。Weenen等［4］的研究發(fā)現(xiàn)抗苗勒管激素(AMH)可以抑制卵泡對卵泡刺激素的敏感性，并能抑制卵巢始基卵泡的起始募集，對卵泡的生長發(fā)育具有調節(jié)作用，可以較好的評估卵巢的儲備功能。本研究以抗精子抗體(ASAb)、抗子宮內膜抗體(EMAb)及抗苗勒管激素(AMH)為觀察指標，分析其在不孕不育患者體內的分布情況，探討其與不孕發(fā)生的關系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月至2011年5月來我院就診的不孕不育夫婦100對，為觀察組，年齡23～37歲，平均年齡(26.1±2.0)歲，婚后未采取任何避孕措施的不孕時間為2～4年，平均(2.5±1.3)年。入選條件:結婚1年以上、夫婦性生活正常、未采用任何避孕措施而無孕育史的夫婦;男方無遺傳性疾病家族史，無慢性疾病，泌尿外科檢查未發(fā)現(xiàn)睪丸、附睪及輸精管異常;女方無遺傳性疾病家族史，無慢性疾病，卵泡發(fā)育正常，有正常的排卵周期，婦科檢查陰道、子宮、輸卵管及卵巢未發(fā)現(xiàn)異常。以同時期有正常生育史的健康夫婦50對為對照組:體格檢查健康的有正常育史的育齡非孕狀態(tài)夫婦50對，泌尿外科及婦科檢查無異常。2組研究對象均知情同意，且在年齡、體重指數(shù)、文化程度上的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 測量方法 所有研究對象與清晨空腹抽取靜脈血2 m l，女性患者與月經(jīng)后第2天清晨空腹抽取，離心分離血清，－20℃保存待檢。男性均在禁欲5～7 d后，手淫法采取精液進行精液分析。選用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測研究對象血清或精液中的抗體。檢測試劑盒為美迪科生物技術有限責任公司生產(chǎn)，并按其操作說明進行試驗。用酶標儀分別測處對照孔及標本孔的OD值。由對照孔OD值計算Cutoff值，標本孔OD值＜Cutoff值為陰性，反之為陽性;用美國DSL公司生產(chǎn)的試劑盒，采用ELSA方法定量測量血清AMH值。

1.3 統(tǒng)計學分析應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組血清各指標水平的比較 男性觀察組中，血清ASAb陽性［29例(29%)］，高于觀察組［1例(2%)］，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.57，P ＜0.01);女性不孕組血清 ASAb、EMAb 陽性率均顯著高于對照組(P＜0.01);AMH水平也較對照組高(P＜0.01)，聯(lián)合檢測ASAb及EMAb陽性率顯著提升(P ＜0.01)，并高于單獨檢測(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組女性研究對象血清各指標水平的比較 例(%)

2.2 男性精液ASAb分析 觀察組精液分析異常者57例(57%)，顯著高于正常對照組2例(4%，P ＜0.01);觀察組異常精液ASAb陽性者23例(40.4%)顯著高于精液正常者(6例，14.0%;χ2=3.27，P=0.037)。

2.3 各觀察指標相關性分析 觀察組中，ASAb陽性組中EMAb陽性率48.3%要高于 ASAb陰性組23.9%(P ＜0.05);同時EMAb陽性組中ASAb陽性率45.2%要高于EMAb陰性組21.7%(P ＜0.05)，說明無論是ASAb或EMAb任何一項出現(xiàn)陽性，另一項指標出現(xiàn)陽性的概率也性相應增加;但該兩項指標出現(xiàn)陽性均與AMH水平的高低無關。見表2、3。

表2 觀察組ASAb陽性與ASAb陰性患者血清EMAb、AMH的比較

表3 觀察組EMAb陽性與EMAb陰性患者血清ASAb、AMH的比較

3 討論

不孕癥指婚后有正常性生活，未避孕1年以上未懷孕者，多與精液異常、生殖器炎癥、女性排卵功能異常，性傳播疾病、內分泌失調、生殖器異常、過度減肥等有關。免疫因素在不孕的發(fā)生中發(fā)揮了重要作用。精子對女性來說雖為異物，但通常情況下并不產(chǎn)生抗體，這是由于女性體內的免疫自動調節(jié)及精漿內的免疫抑制因子共同所致。但某種情況下，如子宮內膜炎、經(jīng)期時接觸精子或生殖道損傷、精漿內免疫抑制因子等，均可造成精子被抗原提呈細胞處理，誘發(fā)機體免疫反應而產(chǎn)生抗體［5］。同樣，由于血睪屏障的存在，男性精液中一般也無抗ASAb出現(xiàn)，但當屏障破壞、炎癥，生殖道阻塞等發(fā)生時，可產(chǎn)生針對精子的抗原［6］。精液中 ASAb的出現(xiàn)使得精液質量下降［7］。本研究中，男性不孕患者精液質量異常者ASAb含量顯著高于正常者，提示ASAb是造成精液質量下降的原因，與文獻報道類似。研究表明在女性生殖道和血清中的AsAb可影響受精的一系列過程，從而引起免疫性不孕。國外報道不明原因不孕婦女血清中AsAb陽性率為1.3% ～7.3%［8］，宮頸黏液中陽性率高達29.6%［9］。本研究中不孕組ASAb陽性率為29%，高于國外報道，但與國內學者研究結果［10］類似。

與ASAb類似，正常情況下人體并無EMAb產(chǎn)生，但在某些情況下如子宮內膜異位癥、人流創(chuàng)傷、慢性炎癥等使得子宮內膜碎片被抗原遞呈細胞處理而產(chǎn)生抗體。另外，患者出現(xiàn)免疫功能失調時，也會產(chǎn)生EMAb。EMAb除了與異位的子宮內膜反應，也與正常子宮內膜發(fā)生免疫反應，激活補體系統(tǒng)，產(chǎn)生局部免疫病理變化，直接影響子宮內膜腺體的功能，從而導致孕卵著床失敗或 (和)不育，最終以不顯性的早期流產(chǎn)而告終［11，12］。本研究中，不孕組血清/精液中 ASAb，EMAb 陽性率要顯著高于正常對照組，提示抗體在不孕的發(fā)生中發(fā)揮了一定的作用，且該兩項指標的出現(xiàn)具有一定的相關性，可能與患者免疫功能異常有一定關系。

AMH最初是由于其可以促進雄性胎兒苗勒管退化得名［13］。研究發(fā)現(xiàn) AMH可用于 PCOS和 POF疾病的輔助診斷［14］。另外，AMH可用來預測絕經(jīng)期的到來［15］，以及繼發(fā)性閉經(jīng)的鑒別診斷［16］。動物試驗表明，AMH可以抑制卵泡生長［17］，并能準確地反映卵巢的功能狀態(tài)，本研究中不孕組血清AMH水平高于正常組，提示不孕患者卵巢功能存在異常;但其與ASAb，EMAb陽性結果并無相關性，其可能作為一個獨立的因素影響不孕的發(fā)生。影響血清AMH水平的因素很多，目前尚無權威機構報道其正常值范圍，但已經(jīng)確定年齡因素對其影響較大［18］，且通過對其水平的測定，可以較好的預測卵巢對促排卵藥物的反應性［19］。

總之，不孕患者體內ASAb，EMAb陽性率，血清AMH水平高于正常對照人群，提示它們在不孕的發(fā)生中發(fā)揮了一定的作用;ASAb與EMAb陽性表達存在一定相關性，但二者均與AMH不存在相關性，提示AMH作為一個獨立的因素影響不孕的發(fā)生;聯(lián)合檢測對尋找不孕原因及采取相應政策具有重要意義。

1 Collins JA，Cxosignani PG.Unexplained infertility:a review of diagnosis，prognosis，treatment etticacy and mangenment.Int J Gynecol Obstet，1992，39:267.

2 Nagaraja AK，Andreu-Vieyra C，F(xiàn)ranco HL，et al.Deletion of Dicer in somatic cells of the female reproductive tract causes sterillity.Mol Endocrinol，2008，22:2336-2352.

3 楊再國，姚安延.876例不孕不育患者免疫性抗體檢測結果分析.四川生殖衛(wèi)生學院學報，2008，28:4-5.

4 Weenen C，Laven JS，Von Bergh AR，et al.Anti-Mttllerian hormone expression pattern in the human ovary:potential implications for initial and cychc follicle recruitment.Hum Reprod，2004，10:77-80.

5 Seifer DB，Maclaughlin DT.Mullerian inhibiting substance levels and ovarian response.Fertil Steril，2007，88:539-546.

6 樂杰主編.婦產(chǎn)科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.381.

7 蔣玉清，林英立，馬建國，等.抗精子抗體和抗心磷脂抗體在不育夫婦血清中的表達及意義.中國性科學，2010，19:11-14.

8 Hadinedoushan H，Ghafourzadeh M.A survey of anti-sperm antibodies in infertile couples.Iranian JReprod Med，2007，5:39-40.

9 Menge AC，Beitner O.Interrelationships among semen characteristics，anti-sperm antibodies，and cervicalmucus penetration assays in infertile human couples.Fertil Steril，1989，51:486-492.

10 屈萍，武雅莉，劉郁明.不孕(育)癥患者精漿、宮頸分泌物中抗精子抗體檢測結果.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2009，17:128.

11 Meek SC，Hodge DD，Musich JR，et al.Autoimmunity in infertile patients with endometrosis.Am JObstet Gynecol，1998，158:1365.

12 Arici A.Local cytokines in endometrial tissue:the role of interleukin-8 in the pathogenesis of endometriosis.Ann NY Acad Sci，2002，955:101-109.

13 Di Clement N，Belvi Ue C.Mullerian hormone receptor defect.Best Praet Res Clin Endocrinol Metab，2006，20:599-610.

14 Broekmans FJ，Visser JA，Laven JS，et al.Anti-Müllerian hormone and ovarian dysfunction.Trends Endocrinol Metab，2008，19:340-347.

15 Rohr J，Allen EG，Charen K，et al.Anti-Mullerian hormone indicates early ovarian decline in fragile X mental retardation(FMR1)premutation carriers:a preliminary study.Hum Reprod，2008，23:1220-1225.

16 Broer SL，EijkemansMJ，Scheffer GJ，etal.Anti-mullerian hormone predictsmenopause:a long-term follow-up study in normoovulatory women.JClin Endocrinol Metab，2011，96:2532-2539.

17 Durlinger AL，Gruijters MJ，Kramer P，et al.Anti-Mullerian hormone attenuates the effects of FSH On follicle development in themouse ovary.EndocrinoI，2001，142:4891-4899.

18 任妞，劉彥.生育期女性血清抗苗勒管激素水平的研究.中國婦產(chǎn)科雜志，2011，12:281-283.

19 Gustafson ML，Lee MM，Scully RE，et al.Mullerian inhibiting substance as amarker for ovarian sex-cord tumor.N En JMed，1992，326:466-471.